Сперматогенез под ударом. Среды

В мире 8–12% семейных пар в репродуктивном периоде жизни сталкиваются с проблемой бесплодия. В европейских странах доля таких браков составляет около 10%, в США — почти 15%, в России — 17,5%, в Беларуси — около 14,5%.

К сожалению, улучшения не ожидается. Доказано, что в последние десятилетия качество спермы у мужчин заметно ухудшилось. А за период с 1930 по 1990 гг. у фертильных мужчин концентрация сперматозоидов в 1 мл эякулята снизилась со 113 млн до 66 млн.

По определению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором по разным причинам при регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств беременность не наступает в течение года.

По данным официальной статистики, причины, по которым нет детей в браке, у мужчин и женщин занимают почти одинаковый удельный вес; около 10% приходится на бесплодие неясного генеза.

Фертильная функция у мужчин оценивается по результатам спермограммы (см. табл. 1).

Каждые 10 лет ВОЗ изучает параметры спермограммы у мужчин, способных зачать ребенка. Данные исследования за 2010 год представлены в таблице 2. Возможно, эти значения скоро станут нормой для спермограммы.

Правила подготовки к сдаче спермы и исследованию спермограммы:

1.Половое воздержание от 2 до 7 суток.

2.Отказ от алкоголя за 1 неделю.

3.Перед сбором материала — мочеиспускание.

4.Эякулят собирается в стеклянную баночку или специальный контейнер для биоматериала.

5.Исследование должно начаться в течение 1 часа после получения образца, до этого сперма хранится при температуре +20…+36°С.

Оценивать спермограмму при наличии отклонений от нормы необходимо минимум по двум исследованиям, проведенным с интервалом не менее 20 дней. Желательно, чтобы это делалось в одной лаборатории (в идеале — тем же специалистом). При наличии нескольких заключений оценивается лучшее.

Возможные нарушения:

  •  олигозооспермия (концентрация сперматозоидов менее 20 млн/мл или менее 40 млн/ эякулят);
  • тератозооспермия (количество морфологически нормальных форм сперматозоидов менее 30% при оценке по рекомендациям ВОЗ или менее 15% — по Крюгеру);
  • астенозооспермия (подвижность сперматозоидов менее 25% категории а или менее 50% категории А+B);
  • олигоастенотератозооспермия (сочетание всех трех вариантов патоспермии);
  • азооспермия (сперматозоиды в эякуляте отсутствуют);
  • аспермия (отсутствие семяизвержения).

Мужчин с адекватной сексуально-эякуляторной функцией и нормальными показателями спермограммы следует считать фертильными, их состояние соответствует нормозооспермии.

Для упрощения понимания параметров спермограммы существует классификация фертильности спермы (см. табл. 3).

ВОЗ разработаны рекомендации по оценке детородной функции у мужчин, основанные на анамнезе, данных спермограммы и результатах специальных исследований. Это поэтапное выявление причин, негативно влияющих на сперматогенез (см. схему 5.)

Современная классификация причин мужского бесплодия (по ВОЗ, 2006 г.):

  •  психосексуальные расстройства;
  • изолированная патология семенной плазмы;
  • ятрогенные причины;
  • системные заболевания;
  • врожденные аномалии;
  • приобретенное повреждение яичка;
  • варикоцеле;
  • инфекции гениталий;
  • иммунологический фактор;
  • эндокринные причины;
  • идиопатическая олигозооспермия;
  • идиопатическая астенозооспермия;
  • идиопатическая тератоозооспермия;
  • обструктивная азооспермия;
  • идиопатическая азооспермия;
  • причина не выявлена.

На практике обследование при патоспермии направлено на выявление вышеперечисленных факторов и включает в себя сбор анамнеза, оценку воздействия на половую систему мужчины репротоксикантов и стресса, анализы для исключения инфекций гениталий (минимальный объем обследования — мазок на флору, анализ секрета предстательной железы, мазки (соскобы, посевы) на выявление гонококков, трихомонад, гарднерелл, кандид, микоплазм, уреаплазм, хламидий, а при наличии показаний — и других бактериальных и вирусных агентов), гормональные исследования (определение в сыворотке крови концентрации тестостерона, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, пролактина, эстрадиола, ти- реотропного гормона, антител к тиреопероксидазе), УЗИ мужских половых органов. Кроме этого, необходимо исключить экстрагенитальную патологию. Иногда для уточнения диагноза проводятся компьютерная или магнитно-резонансная томография, исследования кариотипа, нагрузочные гормональные тесты. Перед планированием лечения в некоторых случаях (наличие спермоагглютинации, нет четкой причины бесплодия, продолжительность инфертильности более 2 лет) необходимо исключить иммунологический фактор. Для этого выполняются посткоитальный тест и анализы крови на антиспермальные антитела обоим супругам. Желательно обследование мужчины проводить одновременно с обследованием его супруги и, соответственно, делать выводы о причинах бесплодия совместно с гинекологом.

Независимо от причины, приведшей к нарушению фертильности у мужчины, лечение начинается с упорядочения половой жизни, ограничения воздействия на организм вредных факторов внешней среды (репротоксикантов), отказа от вредных привычек, нормализации питания, режима сна и отдыха.

В результате наблюдений выделены репротоксиканты, оказывающие значимое влияние на мужскую половую систему (см. табл. 4).

Пациентам, обратившимся в Городской центр планирования семьи при Роддоме № 2 Минска при мужском бесплодии, мы рекомендуем:

  •  ограничить употребление алкоголя, исключить курение, вдыхание красок и паров то- ксических веществ, перегрев (более +40°С) и охлаждение (менее +6°С) яичек;
  • не допускать лихорадочных состояний;
  • при наличии частых стрессов изменить образ жизни и продумать мероприятия по организации отдыха;
  • половые акты должны происходить с частотой 2–4 раза в неделю;
  • употреблять в пищу побольше морской рыбы, морепродуктов, орехов, семечек, меда, свежих овощей и фруктов, оливкового и пальмового масла.

Лечение при нарушении фертильности у мужчин всегда длительное (от 70 дней до 2 лет). К тому же врачу необходимо представлять, что не все пациенты смогут соблюдать рекомендации, в нужный срок являться на контроль и повторную консультацию.

К прогностически неблагоприятным факторам при мужском бесплодии относятся: высокий уровень фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови (в 2 и более раз выше нормы), малый объем яичек (менее 10 мл по УЗИ), продолжительность бесплодия более 5 лет, возраст супруги старше 35 лет. При наличии данных факторов необходимо предупредить пациента о возможном отсутствии эффекта от лечения.

Очень важно (если это показано) с самого начала лечебных мероприятий добиться коррекции сопутствующей патологии, устранить инфекции гениталий, нормализовать гормональный фон пациента.

Можно получить значительное улучшение параметров спермограммы при правильном лечении большинства сопутствующей патологии (жировой гепатоз, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, гиперпролактинемия и др.), в результате лечения воспалительных заболеваний мужских половых органов, а также при терапии нормогонадотропного и гипогонадотропного гипогонадизма. С трудом поддаются коррекции нарушения сперматогенеза, связанные с врожденной патологией (гипоплазия яичек, крипторхизм, гипергонадотропный гипогонадизм) и генетическими аномалиями. Лечение азооспермии не разработано. При определенных заболеваниях (варикоцеле, кисты семенного канатика или придатка яичка, водянка оболочек яичка, фимоз) возможно проведение оперативного лечения. К сожалению, по нашим наблюдениям, в 46% случаев имеется сочетанное воздействие нескольких факторов на сперматогенез, по- этому не всегда можно четко спрогнозировать исход лечения. У данной категории пациентов приходится проводить поэтапное лечение под контролем выявленной патологии и спермограммы.

В некоторых случаях (при отсутствии причины патоспермии, после ликвидации воспалительного процесса в половых органах, на фоне коррекции сопутствующей патологии или гормональных нарушений и т. п.) проводится эмпирическое лечение. Оно включает назначение поливитаминов, адаптогенов, препаратов L-карнитина (спермактин, карнитон, профертил, проксид), растительных стимуляторов сперматогенеза (спеман, верона, трибестан), препаратов для улучшения микроциркуляции (пентоксифиллин, ницерголин, диосмин), клостилбегита, андрогенов (андриол, провирон). Указанные лексредства назначаются в среднетерапевтических дозировках на срок 1–6 месяцев под контролем спермограммы.

Наш центр создан в 2008 году для обследования, предгравидарной подготовки, лечения и проведения вспомогательных репродуктивных технологий (пока проводится только инсеминация спермой мужа) у пациентов с нарушением репродуктивной функции и бесплодием, проживающих в Минске. На его базе в 2010–11 гг. проведено обследование с целью оценки фертильности у 710 мужчин, диагноз «мужское бесплодие» установлен 554 пациентам, 156 (22 %) мужчин были признаны фертильными. Средний возраст их составил 35 лет (от 19 до 55 лет), первичное бесплодие было установлено у 457 мужчин, вторичное — у 97. По данным нашего исследования, наиболее частыми причинами инфертильности у мужчин, проживающих в Минске, являются воспалительные процессы половой сферы — 39%, эндокринная патология — 14%, врожденные аномалии мужской половой системы — 11%, идиопатические причины — 11%, варикоцеле — 10%, системная патология — 8%, приобретенные тестикулярные нарушения — 4%. Редко диагносцируемые состояния: иммунологический фактор — 1%, психосексуальные расстройства — 1%, обструктивная азооспермия — 1%. Один фактор как причина бесплодия у мужчин был выявлен в 54% случаев, два фактора — в 31%, три фактора — в 12%, четыре — в 3% (см. схему 2).

 После лечения при контрольном обследовании параметры спермограммы улучшились у 42% пациентов, ухудшились — у 12%, без динамики остались у 46%. За минувший год и 6 мес. 2011 г. у супруг мужчин, находившихся под наблюдением или получавших консервативное лечение, наступило 224 беременности.

Если 2 года нет эффекта от лечения, а также при наличии показаний супружеская пара должна быть направлена на проведение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Сегодня наиболее часто применяются следующие виды ВРТ:

  •  инсеминация спермой мужа или спермой донора;
  • экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
  • ЭКО + интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ).

Показания к лечению с помощью ВРТ (со стороны мужа): бесплодие, обусловленное мужским фактором (нефертильная сперма, субфертильная сперма при отсутствии эффекта от лечения), а также бесплодие неясного генеза продолжительностью более 2 лет, установленное после использования всех современных методов обследования.

Согласно статистике, несмотря на вышеуказанные меры, около 5% бесплодных пар во всем мире так и остаются бездетными.

Мы рекомендуем мужчинам, желающим улучшить фертильность, за 3 месяца до начала и непосредственно во время планирования беременности у супруги:

  •  исключить воздействие на организм репротоксикантов;
  • проверить и излечить, если это показано, инфекции гениталий;
  •  провести коррекцию сопутствующей патологии, добиться стойкой ремиссии при наличии хронических заболеваний;
  • оценить влияние стресса на организм, добиться адаптации к нему;
  • избегать лихорадочных состояний;
  • принимать поливитамины в течение 2–3 месяцев.

При обследовании и лечении пациентов с мужским бесплодием мы столкнулись с некоторыми проблемами: не организована диагностика иммунологических форм бесплодия, встречаются неточности лабораторной диагностики, имеются перебои с поставками медпрепаратов в аптечную сеть, не всегда возможно сотрудничество между врачами разных специальностей при лечении конкретной супружеской пары. Да и сами пациенты не настолько дисциплинированны, чтобы соблюдать рекомендации лечащего врача по образу жизни, обследованию и лечению.

Казалось бы, медицина в обследовании и лечении мужского бесплодия шагнула далеко вперед. Но фактически не существует надежных медикаментозных препаратов и способов ВРТ, гарантирующих конкретной супружеской паре наступление беременности и вынашивание здорового ребенка. А с учетом ухудшения в последние десятилетия в мире качества спермы у мужчин, скорого перспективного решения задачи по лечению бесплодия ожидать не приходится.

Таблица 1. Нормативные показатели спермограммы (по ВОЗ).

Показатель

Характеристика

Характеристика сперматозоидов

Концентрация

>20млн в мл

Подвижность

>25%категории а (быстрое линейное движение) или >50% категории а+b (медленное линейное
и нелинейное прогрессивное движение)

Морфология

>30%нормальных форм

Жизнеспособность

>50%живых сперматозоидов

Агглютинация

Отсутствует

Реакция смешивания антиглобулинов (MAR-тест)

<50%подвижных сперматозоидов, покрытых антителами

Характеристика семенной жидкости

Объем, рН

>2мл; 7,2–7,8

Вид и вязкость

Нормальные

Разжижение

<60минут

Лейкоциты

<1×10млн в мл

Микрофлора

Отсутствует или <1000 колоний

?

?

Таблица 2. Результаты исследования параметров спермограммы

у фертильных мужчин (по ВОЗ, 2010 г.).

Показатель

Значение

Объем

1,5мл и более

Концентрация сперматозоидов (млн в мл)

15и более

Общее количество сперматозоидов (млн)

39и более

Общая подвижность сперматозоидов

40%и более

Сперматозоидов с прогрессивным движением

32%и более

Жизнеспособность

58%и более

Морфология (нормальные формы)

30%по ВОЗ или 15% и более по Крюгеру

Цвет, запах, круглые клетки, клетки сперматогенеза

Не имеют значения

?

Таблица 3. Классификация фертильности спермы.

Показатель

Фертильная сперма

Субфертильная сперма

Нефертильная сперма

Концентрация сперматозоидов, млн/мл

20и более

6–19

5и менее

Прогрессивная подвижность (А+В), %

50и более

6–49

5и менее

Количество морфологически нормальных форм сперматозоидов, % (по ВОЗ)

30и более

6–29

5и менее

?

Таблица 4. Факторы внешней

среды, оказывающие негативное

влияние на мужскую половую

систему (репротоксиканты).

№п/п

Фактор

%

1.

Алкоголь

73

2.

Курение

48

3.

Угарный газ, тяжелые металлы, пестициды, фенол, толуол, бензин, аммиак

41

4.

СВЧ-излучение, магнитные поля

40

5.

Лекарственные препараты (седативные, антидепрессанты, сульфаниламиды, фурагин, кетоконазол, диуретики, статины,
эстрогены, андрогены,
Н2-блокаторы, противоопухолевые, гипотензивные)

?

27


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.