Турникетный синдром у детей

Турникетный синдром — циркулярное сдавление (странгуляция) органа или части тела; вызывает нейро-васкулярные расстройства, из-за которых могут развиться некроз и гангрена. Несмотря на характерную клиническую картину, патология распознается не всегда и грозит тяжелыми последствиями. У детей явление частое, а локализации разнообразны (пальцы кисти и стопы, запястье, язычок мягкого нёба, язык, мочка уха, шея, половой член, мошонка, клитор, половые губы, пупок, сосок и др.). У взрослых циркулярному сдавлению подвергаются в основном пальцы кисти (другие части тела лишь у умственно неполноценных).
Каких только удавок нет

Сведения о турникетном синдроме в литературе немногочисленны. Самое раннее упоминание относится к 1612 г.: чтобы предупредить ночное недержание мочи, вокруг полового члена завязали шнурок. Первое клиническое описание турникетного синдрома датируется 1832 г.: служанка, уволенная из богатого дома, решила отомстить — своим волосом она перевязала половой член новорожденному.
Истинная частота турникетного синдрома неизвестна. По данным P. R. Miller и J. H. Levi, на 48 000 ежегодных обращений в приемное отделение детского госпиталя в Колумбусе (штат Огайо, США) приходится 3–4 ребенка со странгуляциями различных локализаций.
Спровоцировать турникетный синдром могут волосы, нити волокнистых материалов, шнурки, резинки, кольца; мишура, дождик, иные новогодние украшения и др. Дети наиболее часто страдают от волос и нитей (до 80% случаев), взрослые — от колец. Бывает, сдавление длится несколько месяцев и даже лет.
Волос идеален для синдрома: он прочный, очень тонкий, способен
удлиняться, когда влажный, и укорачивается при высыхании.
Не хочется верить в умышленную причину турникетного синдрома у малышей; но как объяснить, что волос или нить «сами» оборачиваются вокруг пальца несколько раз и даже завязываются в узлы? Оценивая фотоматериалы турникетного синдрома различной локализации у детей, 83% членов организации по защите детей от насилия и 45% патронажных медсестер в Майами (США) ответили, что представленные травмы характерны при жестоком обращении с ребенком. Узел на турникете надо считать умышленным и в таком случае тщательно собирать анамнез обо всех детях в данной семье.

Турникет под маской ритуала?

Диагностика осуществляется на стадии клинических проявлений
или осложнений, при этом отек мягких тканей может напоминать воспалительный процесс либо опухоль.
Турникетный синдром пальцев. D. J. Barton et al. проанализировали и обобщили сведения о 66 наблюдениях у детей. Возраст пациентов — от 20 суток до 15 месяцев. 28 малышей имели сдавление пальцев стопы. Для 22 турникетом послужил волос, у остальных — нити от одежды или постельного белья. Наиболее часто ущемлялись третий палец стопы (51%) и второй (30%); лишь в одном случае пострадал пятый палец. Странгуляция 2 и
более пальцев одновременно выявлена у 7 детей. Из-за осложнений сделали ампутацию 2 младенцам.
Турникетный синдром пальцев кисти зарегистрирован в 16 случаях. 13 детей были младше 2 месяцев. Турникетом служили нити и волосы. Наиболее часто вовлекались средний и указательный пальцы. Поражения мизинца не наблюдалось. У 9 детей развились осложнения, сформировавшие сгибательную контрактуру пальца, 4 потребовалась ампутация.
Родителям и няням надо тщательно следить за одеждой малышей. Волосы и нити зачастую накапливаются в «слепых» участках: рукавчиках кофточек, стопах ползунков и др. После многократных стирок нити так и лезут из белья и швов одежды. Несколько месяцев после родов у женщин сильнее выпадают волосы. Ничего не подозревающая мамочка наклоняется над ребенком, гулит с ним, оставляя свои волосы на его одежде, в постели.
Распространенность турникетного синдрома пальцев стоп объясняют активностью подошвенного рефлекса у младенцев, который проявляется частой флексией и экстензией стопы. Предполагаются и последствия ритуального завязывания волос и нитей.
Основная жалоба родителей — беспокойство и плач ребенка. При осмотре выявляют отечный, гиперемированный палец и странгуляционную борозду на уровне межсуставной складки. При выраженном отеке турникет мягких тканей трудноразличим. Еще более осложняет диагностику заживление циркулярной раны: рубец скрывает причину сдавления.
Удалять тонкие волосы, нити рекомендуется инструментарием для сосудистых операций
(пинцетом, зажимом, ножницами) под увеличением. Самый простой метод — рассечение ущемляющего кольца скальпелем или ножницами, проведенными под турникет. Чтобы ослабить прочность волоса и облегчить его извлечение, лучше воспользоваться депиляторной жидкостью или таким же кремом. При нанесении средства следует учитывать повреждающее влияние депилятора на травмированную кожу. Химические средства не подействуют на нити из натуральных и синтетических волокон.
Если нет уверенности, что сдавление ликвидируется консервативными методами, нужна хирургическая ревизия под общим обезболиванием в операционной. Над зоной странгуляции выполняется короткий латеральный вертикальный глубокий разрез.
F. Serour и A. Gorenstein подчеркивают вероятность травмы сосудов и нервов, т. к. ориентироваться в отечных тканях непросто, и рекомендуют разрез на дорзальной поверхности пальца стопы до костной фаланги. Это позволит избежать травмы кровеносных сосудов и нервов на боковой поверхности, лимфатических сосудов — на подошвенной стороне пальца. Риск повредить сухожилие разгибателя сводится к минимуму.
J. W. Mack et al. советуют после рассечения зоны странгуляции накладывать наводящий шов на рану, чтобы предупредить ротацию дистального сегмента пальца в процессе лечения. Но этого можно и не делать: случаи осложнений турникетного синдрома пальцев стопы наблюдаются редко, в основном когда формируется
сгибательная контрактура, что иногда требует ампутации пальца.

Не простое украшенье

Турникетный синдром могут вызывать кольца. Развивается отек, украшение впивается в палец и перестает сниматься. Прежде чем снять кольцо, следует оценить выраженность нервно-сосудистых расстройств пальца, глубину врезания (последнюю лучше рентгенологически). Палец надо хорошо намылить или смазать минеральным маслом. Чтобы уменьшить отек, поднять конечность, охладить палец льдом или подвергнуть компрессии.
Эффективна техника «дорожки», по ней легче снять кольцо. Используют зубные нити, тонкий шнурок, тесьму для перевязки пуповины, венозный турникет и др. Наиболее просто применить шелковую нить № 8–10 длиной 40–50 см.
Процедура выполняется под наркозом, можно сделать регионарную анестезию пальца 1–2% раствором лидокаина без адреналина проксимальнее зоны странгуляции. С помощью хирургической иглы конец нити пропускают под кольцо с дистальной стороны, захватывают левой рукой. Другим концом нити обматывают палец как можно плотнее в один слой от кольца до конца средней фаланги. И через несколько минут левой рукой начинают разматывать. Скользя по нити в дистальном направлении, кольцо постепенно снимается.
Для удаления можно применить отрезанный от хирургической перчатки палец или дренаж Penrose. Его натягивают на
дистальный отдел пальца руки и продевают под украшение. Наворачивают резиновую манжетку на кольцо и осуществляют тракцию (вытяжение) в дистальном направлении. Для уменьшения отека периодически производят компрессию пальца выше кольца.
Если попытки консервативного удаления неэффективны, украшение распиливают. Существует устройство на основе карбидсодержащего диска с алмазным напылением и электрическим приводом. Оно имеет протектор для пальца, изолирующий кольцо от прилежащих тканей. Встроенный прозрачный козырек защищает оператора от попадания опилок. Предусмотрено использование охлаждающего геля.
Разрезание кольца — всегда риск для пациента: возможны ссадины, ожог кожи, а если в рану попадут металлические опилки, образуется гранулема.

Коварная изнанка

Турникетный синдром полового члена встречается у мальчиков обычно в возрасте от 4 месяцев до 6 лет, в большинстве случаев вызывается волосом.
Причины чаще остаются невыясненными. Вероятно, это случайное попадание волоса в нижнее белье или подгузники младенца; но не стоит сбрасывать со счетов и умышленное повреждение.
Из-за беспокойного поведения ребенка и выраженного отека, увеличения полового члена, затруднения мочеиспускания обычно синдром недолог — родители сразу обращают внимание. Бывает, им не удается удалить или рассечь волос, надо обратиться к хирургу. Он производит разрез в стороне от главного нерва и питающих сосудов на дорзальной поверхности полового члена — через зону странгуляции между corpus cavernosum и corpus spongiosum на нижне-латеральной поверхности
полового члена, чтобы избежать травмы уретры.
К сожалению, почти в половине случаев при этом турникетном синдроме возникают осложнения, наиболее тяжелые — формирование кожно-уретральной фистулы и гангрена. Описан случай сдавления полового члена волосом в течение 4 лет. Пятилетний ребенок поступил с глубокой циркулярной расщелиной головки полового члена, занимающей 3/4 окружности. Фистула уретры располагалась на уровне уздечки; пришлось частично ампутировать головку полового члена со свищом уретры. Ликвидация свища уретры и реконструкция дефекта полового члена осуществлялись в 2 этапа.
Турникетный синдром клитора и половой губы встречается у девочек пред- и пубертатного возраста. Чаще предполагают
умышленную причину. Волос, обернутый вокруг клитора 2–3 раза, вызывает воспаление, боль, из-за чего обследование прово-дится под общей анестезией. Клитор увеличен, гиперемирован. При удалении турникета боль исчезает, в течение суток клитор приобретает обычные размеры. Быстрое распознавание и удаление турникета позволяет избежать деваскуляризации клитора и его самоампутации. Иногда врачи отмечают идентичность удаленного волоса с волосами пациенток. Описано наблюдение турникетного синдрома клитора у девочки, которая 4 года жаловалась на боли и зуд гениталий. Когда ее отвели к врачу, клитор и прилежащие к нему ткани уже некротизировались.
Турникетный синдром язычка мягкого нёба бывает в основном у малышей. При поздней диагностике происходит аутоампутация язычка. Причина странгуляции все та же — волосы. Один конец волоса может торчать изо рта и прослеживаться до язычка; другой, как правило, не виден. Ребенок ведет себя как обычно, дыхательных расстройств нет. Язычок нёба отечен и гиперемирован. Если тракция приведет к обрыву волоса, сдавление усилится.
Надо выбрать адекватное обез-
боливание. Если размотать и удалить волос не получилось, его рассекают ножницами. Цвет и форма язычка восстанавливаются.
Турникетный синдром шеи встречается у детей, которые спят с матерью, сестрой или другими членами семьи, имеющими длинные волосы. Характерны волнение и капризы ребенка, изменение ритма и глубины дыхания, цианоз, отечность, петехии (красные точки) на лице и след сдавления на шее. Глотание не затруднено, но зажимаются сосуды шеи. После удаления волоса и даже целой пряди состояние быстро нормализуется.
Волос и нить почти невидимы, а последствия их воздействия очень тяжелы. Главное — профилактика. Детскую одежду надо проверять с изнанки на наличие петель, комков из нитей. Перед стиркой всегда выворачивать, чтобы нити не накапливались в «слепых» углах. Если у мамы длинные волосы, лучше заплетать их в косу, собирать в узел, подпитывать касторовым, репейным маслом, хлебной кашицей, ополаскивать отваром крапивы, шишек хмеля. И не брать кроху к себе в постель.
Турникетный синдром надо предполагать при отеке любого участка тела, особенно при выявлении следа от вдавления мягких тканей. Настороженность врача в данном случае поможет быстро и правильно поставить диагноз, избежать тяжелых последствий.


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.