Гнойное воспаление среднего уха и развитие внутричерепных осложнений

Воспалительно­гнойный процесс в барабанной полости и ячейках сосцевидного отростка развивается вследствие проникновения патогенных гноеродных микроорганизмов (стрептококки, стафилококки и др.) через слуховую трубу (чаще) или гематогенным путем при инфекционных заболеваниях (грипп, корь, скарлатина, дифтерия и др.). Слуховая труба протяженностью 3,5 см соединяет носоглотку с барабанной полостью, объем которой 1 см3. Так обеспечивается ее вентиляция, выравнивается и постоянно поддерживается одинаковое давление со стороны барабанной полости и наружного слухового прохода на барабанную перепонку. Это создает полный комфорт в проведении звуковых волн по системе слуховых косточек (молоточек, наковальня, стремечко) в жидкую среду внутреннего уха, вызывая возбуждение звуковоспринимающего аппарата — кортиева органа, находящегося в улитке. Слуховая труба является наиболее частым проводником инфекции в барабанную полость, особенно в раннем детском возрасте, когда она короче (1,8–2 см) и шире — с открытым зияющим носоглоточным устьем, а эпителий, выстилающий слуховую трубу, еще не совершенен для борьбы с инфекцией. Эти свойства трубы создают благоприятные условия для облегченного проникновения микробов в барабанную полость и быстрого их размножения, так как врожденная миксоидная ткань, выстилающая детскую барабанную полость, служит благоприятной средой, «термостатом» для проникших микробов. И еще одно обстоятельство обеспечивает проникновение микробов в барабанную полость — горизонтальное расположение слуховой трубы. А положение ребенка в раннем возрасте преимущественно на спине, что способствует затеканию носоглоточной слизи и рвотных масс при изрыгивании (у новорожденных это бывает весьма часто). Этими особенностями объясняется преобладающая частота острого воспаления среднего уха в детском возрасте.   Острый отит   Развитие острого воспаления среднего уха у детей происходит бурно. Слизистая оболочка барабанной полости быстро отекает, становится интенсивно гиперемированной, из кровеносных сосудов пропотевает воспалительная секреция — экссудат. Барабанная полость уже через несколько часов полностью наполняется жидкостью. Ее повышенное давление на стенки барабанной полости и перепонку (мембрану 0,1 мм толщиной) сопровождается выраженным болевым синдромом: пульсирующая головная боль, резкая боль в ухе, иррадиирующая в глаз, висок, зубы, челюсть, на фоне высокой температуры (39–40°С). Ребенок беспокоен, возбужден; отмечается тошнота, нередко — рвота. Сон и аппетит нарушены. В анализе крови — лейкоцитоз и повышенная СОЭ. При осмотре (отоскопии) отмечаются резко выраженная гиперемия и отечность барабанной перепонки, она выпячена в сторону наружного слухового прохода и нависает в верхне-заднем углу. Слух резко понижен. Все показания для выполнения хирургического вмешательства — парацентеза (вскрытия барабанной перепонки) на фоне активной антибактериальной терапии. Парацентез производится под местным обезболиванием специальной парацентезной ланцетообразной иглой в нижних отделах барабанной перепонки во избежание повреждения слуховых косточек, лабиринтной стенки барабанной полости и обеспечения лучшего оттока экссудата. После парацентеза быстро улучшается общее состояние ребенка: исчезают боли, температура тела понижается до нормы. В последующем целостность барабанной перепонки восстанавливается нежным рубцеванием с сохранением слуховой функции.   Мастоидит   Если воспалительный процесс распространился у больного из барабанной полости через ее заднюю стенку, в которой проложен «коридор» — аттико-антральное сообщение, воспалительная секреция затекает в наиболее крупную ячейку сосцевидного отростка — пещеру (антрум), а затем и в другие ячейки, — развивается мастоидит. Тогда отмечается резкая боль при пальпации в области сосцевидного отростка. Ранними точками болезненности при мастоидите являются: площадка сосцевидного отростка — planum mastoideum (это проекция антрума). Вторая болевая точка — область верхушки сосцевидного отростка (это наиболее крупные ячейки). При осмотре отмечаются сглаженность позадиушной складки и оттопыренность ушной раковины, нависание верхне-задней стенки слухового прохода. На рентгенограмме выявляется понижение или отсутствие воздушных ячеек сосцевидного отростка. Это и есть клиническая картина мастоидита. Лечение хирургическое (антромастоидэктомия), заключающееся в полном удалении воспаленного очага в пределах сосцевидного отростка на фоне активной антибактериальной терапии. Наступает выздоровление с сохранением слуха.   Гнойный менингит   При остром воспалении среднего уха возможны и внутричерепные осложнения. Тому способствует анатомическая особенность верхней стенки (крыша) барабанной полости. В раннем детском возрасте в этой стенке обнаруживается несращение двух костных пластинок — pars squamosum и pars petrosum. Образующая-ся между ними щель — fissura petrasquamosum — закрыта только слизистой оболочкой, через которую проходит венозный сосуд, соединяющий слизистую барабанной полости с твердой мозговой оболочкой. Поэтому при гнойном воспалении среднего уха токсины по сосудистому проводнику вначале доходят до твердой мозговой оболочки, вызывая ее очаговое раздражение (развивается менингизм), а через некоторое время туда проникают патогенные гноеродные микробы — развивается клиническая картина отогенного (от греч. otos — ухо) гнойного менингита. Состояние больного тяжелое, температура тела 39–40°С, резкая головная боль, повторяющиеся тошнота и рвота, сознание затуманенное, проявляется бред преследования — больному кажется, что все процедуры, выполняемые медперсоналом, направлены ему во вред. При обследовании выявляется четкая менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского и др.) При спинномозговой пункции жидкость (ликвор) мутная (большой плеоцитоз), вытекает из иглы струйно (давление высокое), содержание белка — повышенное, количество сахара и хлоридов — пониженное. Больному показано срочное хирургическое вмешательство — общеполостная (радикальная) операция на среднем ухе с обнажением твердой мозговой оболочки в пределах ее здоровых тканей на фоне активной антибиотикотерапии, с учетом определения чувствительности микрофлоры к антибиотику. Врач всегда должен быть внимателен в плане переносимости организмом лекарственного препарата. При признаках аллергической реакции (зуд кожных покровов с наличием сыпи, чихание, зуд конъюнктивы, ринорея и др.) требуются его отмена и назначение другого антибиотика широкого спектра действия.   Хронический гнойный отит   Отогенные внутричерепные осложнения значительно чаще встречаются при хронических гнойных средних отитах. А это бывает, если больной с острым гнойным средним отитом несвоевременно обратился за медпомощью и не был выполнен парацентез. Тогда наступает спонтанная перфорация барабанной перепонки. Она остается на долгие годы, а иногда на всю жизнь, что и характеризует хроническое гнойное воспаление среднего уха. После спонтанной перфорации гнойные выделения из уха уменьшаются, боль исчезает, самочувствие больного улучшается. Через некоторое время выделения из уха после амбулаторного лечения становятся весьма незначительными и даже на время прекращаются. Человек постепенно адаптируется к своему более или менее удовлетворительному состоянию и пониженному слуху и не обращает особого внимания на ежедневные скудные выделения из уха. И только когда симптомы хронического воспаления в среднем ухе проявляются в обостренной форме, что отмечается после простудных заболеваний (ринита, фарингита, ангины и др.), а также после попадания воды в ухо (в бане, при купании, на улице в дождливую холодную погоду), увеличиваются гнойные выделения с неприятным запахом, появляется тупая боль в ухе, а иногда и в области сосцевидного отростка, понижение слуха прогрессирует. Такие скудные гнойные выделения из уха указывают на постепенное, хотя и медленное, разрушение костных стенок барабанной полости. Больше всего кариозному процессу подвергается верхняя стенка (крыша) барабанной полости. По расположению перфорации барабанной перепонки, ее размерам различают 3 формы хронического гнойного воспаления среднего уха. Эпитимпаноантральный средний отит (эпитимпанит). Характеризуется перфорацией верхних отделов барабанной перепонки, и чаще ее край прилегает к барабанному кольцу (annulus tympanicus). Такие патологические процессы по клиническому течению и развитию осложнений (внечерепных и грозных внутричерепных) являются наиболее злокачественными. При хроническом гнойном эпитимпаните нередко происходит формирование в барабанной полости опухолеподобного образования, т. н. холестеатомы. А назвали ее так из-за содержания в ней большого количества холестерина. Эта однородная масса состоит из гнойно-расплавленных чешуек эпидермиса, проникших в барабанную полость через краевую перфорацию барабанной перепонки в верхне-заднем отделе, где угол между стенками наружного слухового прохода и барабанной перепонкой тупой, и поэтому чешуйкам нет препятствия. Проникая, они смешиваются с гноем, разлагаются, образуя массу с неприятным запахом, нередко окруженную капсулой из отдельных эпидермоидных чешуек. По разрушительному действию холестеатому сравнивают с опухолью. Увеличиваясь в объеме за счет постоянного накопления эпидермоидных чешуек, она своим давлением разрушает костную основу среднего уха, прокладывая дорогу для инфекции внутри черепа. Самой податливой из стенок барабанной полости является верхняя (крыша). В ней у некоторых людей могут быть 2–3 не заращенные костью щели, получившие название дегисценции. Такая анатомическая особенность способствует проникновению инфекции в среднюю черепную ямку. При холестеатоме разрушительный процесс крыши барабанной полости ускоряется. Это способствует развитию грозных мозговых осложнений — гнойному менингиту, абсцессам мозга и мозжечка, тромбозу сигмовидного синуса. Туботимпанальный средний отит (мезотимпанит). Перфорация барабанной перепонки в натянутой части (pars tensa) является центральной. Патологический процесс ограничивается в основном воспалением слизистой оболочки барабанной полости, не вовлекая костные стенки. Поэтому грозные осложнения, как при эпитимпаните, отмечаются редко. Эпимезотимпанит. Характеризуется крупной перфорацией барабанной перепонки, захватывающей как верхний отдел — эпитимпанум (аттик), так и средний — мезотимпанум барабанной полости. Хронические гнойные эпитимпаниты и эпимезотимпаниты всегда угрожают серьезными внутричерепными осложнениями. Лечебная тактика сводится в большей степени к хирургическому лечению — полному удалению гнойного очага — общеполостной (радикальной) операции уха, что может предупредить развитие осложнений. Однако при хроническом гнойном воспалении среднего уха весьма часто развиваются местные (внутри барабанной полости) осложнения — кариес костных стенок, разрастание гранулем, полипа, и самое неприятное — образование холестеатомы, которая является причиной пареза лицевого нерва. Он проходит в костном (фаллопиевом) канале по внутренней (лабиринтной) стенке барабанной полости над овальным окном. Именно в этом месте в костном канале имеются мелкие отверстия для прохождения капилляров от слизистой оболочки барабанной полости до лицевого нерва. При гнойном воспалении в среднем ухе токсины патогенных микробов по сосудам проходят до оболочки лицевого нерва, вызывают раздражение и отек, что приводит к сдавлению ствола лицевого нерва — развивается парез. Это выражается снижением иннервации мимической мускулатуры лица на стороне поражения, что и определяется симптомами сглаженности складок на пораженной стороне лица. В таких случаях необходимо хирургическое вмешательство (парацентез или антромастоидотомия). Если холестеатома образовала фистулу в фаллопиевом канале, и наступил паралич лицевого нерва, — производится общеполостная операция уха. Холестеатомный процесс может вызвать образование фистулы в лабиринтной стенке барабанной полости, тогда разовьется фистулезный лабиринтит, что потребует общеполостной операции уха.   Профилактика   В аспекте профилактики важными являются рекомендации, как правильно очищать носовую полость при респираторных заболеваниях (ринит, фарингит, ангина). Неумелое очищение (высмаркивание) способствует проникновению инфекции в барабанную полость, что приводит не только к обострению хронического гнойного среднего отита, но и к развитию острого воспаления среднего уха. Большинство людей прибегают к такой очистке носовой полости: прижимают крылья носа к носовой перегородке и форсированно выдыхают, повышая давление в носоглотке. По слуховой трубе вместе с носовой слизью в барабанную полость проникают и патогенные микробы, что и проводит к воспалению. Правильно очищать носовую полость следует пальцевым прижатием попеременно правой и левой половины при несильном форсированном выходе. Тактика врача по предотвращению тяжелых внутричерепных осложнений отогенного происхождения заключается в активном лечении больных хроническим гнойным воспалением уха: • промывание антибактериальными растворами с учетом чувствительности микроба к лекарственному препарату; • инсуффляция в ухо антибактериального препарата широкого спектра действия (по опыту, такой препарат — левомицетин (синтомицин); • физиопроцедуры (УВЧ, в строгих параметрах лазеро- и кварц-терапия); • предупреждение попадания воды в ухо. Используется поролон-полиэтиленовый вкладыш в наружный слуховой проход. Приготовить его просто. Квадратик чистого поролона (1,5–2,5 см2 — в зависимости от ширины наружного слухового прохода) вкладывают в тонкую полиэтиленовую пленку, сворачивают в виде «вишни», скрепляют ниткой на узел. Один конец нитки отрезают, второй (6–7 см) служит для извлечения вкладыша. Стерилизуется кипячением; • добившись «сухого уха», проводят динамическое наблюдение за больным по методу диспансерного обслуживания; • общеукрепляющие препараты (поливитамины, алоэ, стекловидное тело и др.).

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.