О применении временной эндокардиальной кардиостимуляции в реанимации

Считается, что до 85% внезапных смертей обусловлено фибрилляцией желудочков (ФЖ). Можно не соглашаться с этим, но трудно спорить со следующим: в случае, если ФЖ не обусловлена патологией, не совместимой с жизнью (тампонада сердца, к примеру), купирование ее грамотным персоналом при наличии дефибриллятора проблем не вызывает. Куда большие сложности возникают при появлении тяжелых брадиаритмий (АВ- и СА-блокады высоких степеней, идиовентрикулярный ритм) и асистолии. Современный стандарт оказания помощи предполагает симпатомиметику (типа адреналина и дофамина), атропин и массаж сердца. Причем в протоколе реанимации, который обязательно заполняется проводившим ее врачом, до сих пор фигурирует открытый массаж сердца, предполагающий торакотомию.

В условиях полностью нарушенного кровообращения на фоне терминальной брадикардии или асистолии адреналин не может воздействовать на ключевое звено — миокард.

Зачастую он туда просто не попадает. Массаж сердца всегда «субъективен» (результат зависит от того, кто и как его выполняет), потому не всегда обеспечивает даже минимум кровообращения, необходимый для выживания пациента. Травматические осложнения почти неизбежны при массаже сердца.

Представляется оправданным предложить для реанимации известный и применяемый в лечебных целях метод временной эндокардиальной кардиостимуляции (ВрЭКС), несколько изменив алгоритм.

К настоящему времени врач, вводя эндокардиальный электрод (ЭЭ), контролирует его рентгенологически либо на ЭКГ.

В условиях реанимации ни один из этих методов не подходит: в рентген-кабинет транспортировать больного невозможно — он погибнет, а тратить время на наложение электродов, чтобы получить неинформативную внутриполостную ЭКГ (нет детекции положения электрода в условиях терминального ритма или асистолии), бессмысленно.

Логичным выглядит введение эндокардиального электрода трансторакально в полость правого желудочка (ПЖ), анатомически вполне доступного в типичном положении пациента — лежа на спине.

Используя точку Ларея, врач пунктирует полость ПЖ иглой с насаженным интродьюсером (набор для ВрЭКС, используемый в Витебской области и в ВОКБ в частности) и получает порцию крови.

Игла удаляется, а через интродьюсер вводится биполярный электрод в полость ПЖ.

Удобнее электрод подключить к аппарату ЭКС: появление признаков навязанного ритма (сердечная деятельность) будет говорить о нахождении электрода в полости ПЖ.

Интродьюсер немедленно удаляется при неизменном положении электрода, а последний фиксируется к коже.

Проводится ЭКС с контролем; пульс, появление АД, попытки спонтанного дыхания говорят об эффективности и наличии кровообращения.

Немедленный ЭКГ-контроль покажет ЭКС из ПЖ с использованием тех же критериев, что и при трансвенозной ЭКС.

Если же ЭКС имеется, но нет системного кровообращения, то понятно, что смерть наступила не от брадиаритмии как таковой, а от патологии, несовместимой с жизнью (тампонада сердца, массивная ТЭЛА и т. д.).

Как и любой другой, этот метод имеет осложнения.

Можно предвидеть:

  • введение электрода не в полость ПЖ — требует контроля ЭКС и повторного ввода;
  • дислокацию электрода — нужен контроль ЭКС и фиксации для предупреждения;
  • петле- и узлообразование электрода — осуществляется УЗ-контроль перед удалением; при введении и вытягивании недопустимы усилия;
  • кровотечение в перикард (риск невысок). Запрещена ЭКС при наличии иглы и интродьюсера в ПЖ. Пункция перикарда с удалением крови и дренированием (при необходимости) при УЗ-контроле.
  • травму соседних органов — необходимо внимание и контроль врача;
  • тромбоэмболические осложнения — никак не должны быть большими в силу значительно меньшей длины электрода, находящегося в кровотоке в сравнении с трансвенозной ЭКС;
  • инфицирование — несильное из-за малой длительности реанимационной ЭКС и неизбежного назначения антибиотиков в постреанимационном периоде в случае успеха реанимации.

Упомянутые осложнения могут быть сведены к минимуму при должном понимании врачом особенности процедуры и контроле за состоянием пациента.

В то же время быстрое восстановление сердечной деятельности и кровообращения у пациента в терминальном состоянии способны привести к успешной реанимации при минимальных побочных эффектах.

 

Исходы и тактика в дальнейшем:

 

  • ЭКС эффективна (восстановление сердечной деятельности и кровообращения), но при ее отключении брадиаритмия (асистолия) рецидивирует. Вводится эндокардиальный электрод обычным трансвенозным доступом, ЭКС продолжается. Ранее введенный трансторакальный электрод удаляется.
  • Устойчивый собственный эффективный сердечный ритм и удовлетворительная гемодинамика. Ранее введенный трансто-ракальный электрод удаляется.
  • ЭКС эффективна, гемодинамика неудовлетворительна. Решается вопрос о причине, инотропной поддержке миокарда, баллонной контрпульсации и хирургическом лечении основной патологии (например, АКШ в случае ИБС).

 

В Беларуси имеется значительное количество аппаратов (согласно приказу об обязательном проведении ВрЭКС по жизненным показаниям). Ничто не мешает столь же широко применять предложенный метод и в реанимационных целях


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.