Детская печень под прицелом

В прошлом году в республике на диспансерном учете из-за болезней печени состояли 303 ребенка, в т. ч. 36 — инвалиды. Поражения органа у детей проявляются разнообразной клиникой.

Для своевременной диагностики, лечения, диспансеризации, выбора оптимальных сроков трансплантации необходим мультидисциплинарный подход.

Более 200 специалистов (педиатры, инфекционисты, детские хирурги, онкологи, гематологи, трансплантологи) из Беларуси, России и Армении обсудили на конференции в Минске проблему хронических заболеваний печени у детей, современные методы лечения.

Неслучайные результаты

Елена Неверо, главный педиатр Минздрава Беларуси

Основные достижения педиатрической службы в последние годы — снижение показателей и всех коэффициентов младенческой, детской смертности. Так, первая за 2010 г. составила 4‰, за 3 месяца этого года — 3,6‰. Уменьшение за 5 лет — почти в 2 раза. Причем с учетом маловесных детей, при рождении имеющих массу тела менее 1 000 г.

Из-за высокого уровня иммунизации (97–98% по разным прививкам) снизилась общая заболеваемость инфекционными недугами.

Этих результатов удалось добиться благодаря системе взаимодействия всех структур разноуровневой перинатальной помощи, развитию неонатальной реанимации и выхаживания больных и недоношенных новорожденных, а также внедрению высокотехнологичных методов диагностики и лечения.

«Вертикаль» гепатита С

Асмик Гаженян, руководитель гепатологического центра Еревана (Армения), профессор

Из 200 млн ВГС-инфицированных во всем мире 35% составляют женщины фертильного возраста, 2% из них ежегодно рожают до 60 тыс. детей с вирусом гепатита С. Он остается основной причиной развития хронических гепатитов инфекционной этиологии у малышей.

Доказано, что инфицированность детей гепатитом С строго зависит от ее уровня у взрослых, а также ассоциируется с возрастом больных. Доля пораженных 6–11 лет составляет 2%, 12–19 лет — 4%.

В эпидемиологии трансмиссии гепатита С существует 2 периода. До 1992 года основной причиной была гемо- и трансфузия продуктов крови. После 1992 года, когда был введен универсальный скрининг донорской крови на обнаружение маркеров вируса гепатита С, главным путем передачи у детей стала вертикальная трансмиссия — от матери ребенку (у детей с хроническим ВГС — более 90% случаев).

К сожалению, мер профилактики перинатального инфицирования ВГС нет.

Показания и риски трансплантации

Олег Руммо, руководитель РНПЦ трансплантации органов и тканей, канд. мед. наук

С прошлого года в Беларуси решена проблема лечения малышей с тяжелой печеночной недостаточностью. Мы внедрили и поставили на поток операции по пересадке печени детям и за год выполнили 11 трансплантаций для пациентов от 11 месяцев до 17 лет. Все они живы и чувствуют себя удовлетворительно.

Сейчас в листе ожидания на трансплантацию печени у детей 4 человека от 6 месяцев до 4 лет. Они в компенсированном состоянии, поэтому операции запланированы на более поздний период.

Самые частые показания к пересадке печени в детском возрасте — врожденная аномалия (например, билиарная атрезия, когда отсутствуют либо очень плохо функционируют желчные протоки и в результате этого развивается цирроз печени), врожденные метаболические заболевания, опухоли печени, в частности гепатобластома. По всем этим случаям в Беларуси трансплантации уже проводились.

У более старших детей имеют значения вирусные циррозы печени, ребята страдают от острой печеночной недостаточности в результате отравления гепатотоксичными ядами и других причин. Так, первая трансплантация была подростку, который съел бледную поганку. Прошло 2,5 года, юноша учится в колледже, чувствует себя хорошо.

Вопрос о противопоказаниях решается индивидуально. Бывают ситуации, когда собственная печень еще неплохо функционирует, и чем позже мы сделаем операцию, тем лучше. Ведь результаты у 6–7-месячного ребенка могут быть хуже, чем у 2- или 4-летнего.

Относительные противопоказания — анатомические особенности, тромбозы. Однако даже с такой ситуацией мы справились. У первого пациента выполнили кавапортальную транспозицию в связи с тромбозом воротной вены. Это вмешательство уникально. В России прооперированы 400 детей — и пока ни одного такого случая.

Помешать трансплантации может и наличие острой инфекции. Ее нужно сначала вылечить.

Всех нуждающихся детей рассматриваем как потенциальных кандидатов на трансплантацию, а уже в ходе подготовки, обследований решаем, насколько велики риски, стоит ли сейчас выполнять пересадку.

Гепатит «родился»

Лариса Горячева, профессор НИИ детских инфекций (Россия), доктор мед. наук

Неонатальный гепатит — воспалительное дистрофическое пролиферативное поражение печени. Возникает внутриутробно либо во время родов при инфицировании вирусами, бактериями, другими инфекционными агентами.

В последние годы произошла инверсия: стал превалировать гепатит С, а не В. Достаточно высоким остается процент неуточненных гепатитов. Из всех умерших за 10 лет детей с поражением печени 74% — с неонатальными гепатитами, из них 44% — неустановленной этиологии.

В 2008–2010 гг. мы обследовали 50 детей с неонатальными гепатитами. В структуре преобладали 3 группы: с вирусным гепатитом С, с микст-гепатитом, с цитомегаловирусом.

Проблема холестаза при неонатальных гепатитах краеугольная: нужно решать, приведет ли это состояние к циррозу, какими методами проводить исследования.

Альтернативные пункционной биопсии методы оценки фиброза: УЗИ (указывает на фиброз лишь в 3–4-й стадии), МРТ, фиброскан — на более ранних стадиях. Сейчас есть биохимические тесты, однако стоимость их велика.

Трудности лечения неонатальных гепатитов:

  •  печень поражена вирусом, и 5–8 курсов антибиотиков не улучшают ее состояние;
  • противовирусных препаратов для детей очень мало;
  • герпес-вирусные инфекции персистирующие. Даже после нескольких курсов терапии все равно находим ДНК вируса в крови или моче.

Выводы. Неонатальные гепатиты преимущественно связаны с инфицированием герпес-вирусом. Течение их характеризуется относительно быстрым купированием цитолитического синдрома, но стойким холестазом и формированием фиброза в 42% случаев. Для гепатита С цитолиз может быть более длительным, зато фиброз отсроченный. В детском возрасте течет малосимптомно, но конечные стадии могут сформироваться во взрослом периоде.

В алгоритм исследования неонатальных гепатитов нужно включать больше вирусологических, бактериологических панелей, использовать гистохимические и инструментальные методы.

Изучение острофазных белков (маркеров фиброза) должно рассматриваться как достаточно перспективное. Своевременная комплексная этиотропная терапия дает хороший эффект в лечении и раннем направлении на трансплантацию, улучшает исход заболевания, снижает летальность.


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.