Риносинуситы: отдельные проблемы лечения

Синусит — воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух. Сопровождается изменениями прилежащей к ним слизистой оболочки носа, поэтому для большего соответствия клинике заболевания предпочтительнее термин «риносинусит». Олег Хоров,
зав. кафедрой
оториноларингологии,
офтальмологии
и стоматологии ГрГМУ,
профессор,
доктор мед. наук

Классификация

По длительности (Osguthorpe D. Adult rhinosinusitis: diagnosis and management. Published by the American academy of family physicians; 2001; № 1):
  1. Острый (менее 4 нед.).
  2. Подострый (4–12 нед.).
  3. Рецидивирующий острый: 4 и более эпизодов острого синусита за год (каждый длится не менее 7 дней, бессимптомный период — свыше 2 мес.).
  4. Хронический (более 12 нед.).
По патофизиологии:
  1. Острый (эпизодический процесс воспаления, не оставляющий после консервативного лечения поражения слизистой оболочки).
  2. Рецидивирующий острый (повторяющиеся эпизоды острого воспаления, которые поддаются консервативному лечению и не приводят к стойкому изменению слизистой).
  3. Хронический (воспаление, которое не удается ликвидировать консервативно).
По тяжести течения (Страчунский Л. С., Каманин Е. И., Тарасов А. А. с соавторами. Антибактериальная терапия синусита. Методические рекомендации для клиницистов; 1999):
  1. Легкий: заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела до 37,5°С, головная боль, слабость, гипосмия; на рентгенограмме околоносовых синусов — толщина слизистой оболочки менее 6 мм.
  2. Среднетяжелый: заложенность носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела выше 37,5°С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, гипосмия, может быть иррадиация боли в зубы, уши, общее недомогание; на рентгенограмме околоносовых синусов — утолщение слизистой оболочки более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в 1 или 2 синусах.
  3. Тяжелый: заложенность носа, часто обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку (но могут отсутствовать), температура тела выше 38°С, сильная болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, аносмия, выраженная слабость; на рентгенограмме околоносовых синусов — полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 синусах; в общем анализе крови — повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ; орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них.

Когда назначать антибиотики?

Часто врачи трактуют синусит как острую бактериальную инфекцию и назначают антибиотики (в 85–98% случаев). Антибиотикотерапия воспаления околоносовых пазух включена в стандарты лечения во многих странах. Но не все пациенты хорошо реагируют на нее и не всегда она приносит положительный эффект. А хирургическое лечение успешно только для части больных.
Это требует поиска иных решений. Существуют ли важные факты, которые пропускаются в оценке? Основной ошибкой в диагностике риносинусита является игнорирование того, что воспалительный статус обуславливают как бактериальные, так и небактериальные причины.
Механизм развития воспаления околоносовых синусов выглядит так. Каждая из пазух имеет соустье, через которое осуществляется ее вентиляция и дренаж выделений. Давление в пазухе в норме соответствует атмосферному. Естественное дренирование происходит с помощью мукоцилиарного клиренса (МЦК), который обеспечивает эффективную фазу и фазу возвратного движения ресничек мерцательного эпителия. Последний покрыт слоями слизистого секрета: верхним, более вязким, и нижним, менее вязким (перицилиарным). Этим исключается проникновение бактерий в пазуху и обеспечивается ее стерильность.
При отеке соустья механизм МЦК перестает функционировать. Вентиляция становится неэффективной, воздух в пазухе — переувлажненным. В последней развивается отрицательное давление, туда всасывается бактериальная флора и развивается бактериальное воспаление.
Таким образом, основная первичная причина нарушения функции пазух — отек.
Причины отека слизистой оболочки носа:
  • вирусная инфекция;
  • аллергия;
  • факторы внешней среды (дым от курения, выбросы автомобилей, предприятий и т. п.);
  • анатомические особенности (например, гипертрофия миндалин у детей);
  • гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (GERD), точнее EERD (Extra esophagealeus refluxus disease).
Любая из этих причин приводит к отеку слизистой оболочки в области соустий, но ни одну из них нельзя вылечить антибиотиками. Названные факторы вызывают воспаление, а не инфекцию. Колонизация бактерий — это вторичная проблема,
тогда как первичная — отек слизистой оболочки. То есть воспаление околоносовых пазух у взрослых и детей не является первично бактериальным. Основная причина — это воспалительный процесс.

Вопросы по этиопатогенезу риносинусита

Участвуют ли они в воспалении околоносовых пазух?Да.
Являются ли они причиной заболевания? Нет. Они вторичны после отека и небактериального воспалительного процесса.
Лечат ли антибиотики воспаление околоносовых пазух? Обычно нет. Проявления могут сохраняться и даже усиливаться.
Что происходит, если воспаление пазух ошибочно трактуется как первично бактериальное? Лечение антибиотиками неэффективно.
Что наблюдается, если при аллергической этиологии заболевания применяются антибиотики?Отсутствие эффекта, возможно развитие грибкового поражения пазух.
Что случается, когда антибиотики используют при отеке слизистой оболочки носа, вызванном факторами внешней среды? То же, что и при аллергической природе заболевания.
К чему ведет назначение антибиотиков при отеке, обусловленном изменениями анатомического строения полости носа? К нарушению ее микрофлоры, возвращению симптомов заболевания еще до окончания курса лечения.
А если антибиотики употребляются при отеке слизистой оболочки носа, вызванном GERD? Они усиливают симптомы GERD.
Золотым стандартом в диагностике бактериального риносинусита считается пункция пораженной пазухи с аспирацией гнойного содержимого; причем для подтверждения диагноза концентрация предполагаемого возбудителя в высеваемой культуре должна составлять не менее 105 микроорганизмов в 1 мл. При остром риносинусите антибиотики эффективны только в тех случаях, когда доказана его бактериальная природа. Поэтому до их назначения врачу необходимо ответить на 2 вопроса. Можно ли (если да, то каким образом) провести достоверную дифференциальную диагностику между острым бактериальным и вирусным риносинуситом? Эффективны ли антибиотики (если да, то насколько) при остром бактериальном риносинусите?Гипердиагностика острого бактериального синусита неудивительна, поскольку нет специфических симптомов, отличающих его от вирусных ОРЗ.Williams J. W. с соавторами в качестве диагностического стандарта использовал рентгенографию околоносовых пазух. Они выявили 5 независимых прогностических факторов острого бактериального риносинусита:
  • изменение цвета выделений из носа;
  • гной в носовой полости, выявляемый при осмотре;
  • незначительная ответная реакция на применение противоотечных препаратов;
  • зубная боль в области верхней челюсти;
  • положительные результаты диафаноскопии.
Рентгенография околоносовых пазух для диагностики синусита имеет важное значение. К наиболее характерным симптомам гнойного синусита относятся полное затемнение (специфичность диагностики по этому признаку — в среднем 85%, варьируя от 76% до 91%) и наличие уровня жидкости в пазухе (80%, варьируя от 71% до 87%). Утолщение слизистой оболочки — менее специфичный признак (40–50%).
Острый бактериальный синусит обычно является вторичной инфекцией, развивающейся из-за обструкции отверстий придаточных пазух носа и/или нарушения механизмов очищения слизистых оболочек на фоне острого респираторного заболевания (ОРЗ) вирусной природы. При тщательном бактериологическом исследовании в большинстве случаев у больных гайморитом высевается S. pneumoniae и H. influenzae. Streptococcus pyogenes, Moxarella catarrhalis и анаэробные бактерии редко вызывают синусит. Антибиотики показаны при умеренно выраженных клинических проявлениях, которые соответствуют диагностическим критериям острого бактериального риносинусита (длительность заболевания >7 дней, лицевая и зубная боль в области верхней челюсти, а также гнойное отделяемое из носа), и при тяжелой симптоматике, особенно односторонней лицевой боли (независимо от длительности заболевания).
По данным научных источников, выбранные наугад двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, в которых бы проводилось бактериологическое изучение аспирата, полученного из околоносовых пазух больных острым бактериальным риносинуситом до и после лечения антибиотиками, не проводились. Однако нерандомизированные испытания показали, что правильно подобранная антибактериальная терапия оказывает бактерицидное или выраженное бактериостатическое действие. Таким образом, с бактериологической точки зрения применение антибиотиков вполне эффективно. Опубликованные результаты мета-анализов, один из которых выполнялся под руководством Кокрановского сотрудничества, а другой — Агентства по оценке исследований в области здравоохранения и контролю качества (Agency for Healthcare Research and Quality — AHRQ), подтверждают, что антибиотики в сравнении с плацебо в большей степени способствуют уменьшению выраженности симптомов риносинусита или их полному исчезновению через 10 и 14 дней. Но выявленные различия оказались очень небольшими (хотя и статистически значимыми). Более того, улучшение наступило у большинства больных, получавших плацебо.
Основное препятствие к эффективному использованию антибиотиков при остром бактериальном риносинусите — отсутствие простого и точного диагностического теста, применимого в амбулаторной практике. К важным клиническим критериям относится длительность заболевания, т. к. оно редко продолжается менее 7 дней. Если у пациента нет постоянной лицевой и зубной боли в области верхней челюсти или болезненности при пальпации в зоне придаточных пазух носа в сочетании с гнойным отделяемым, диагноз бактериального риносинусита маловероятен (независимо от продолжительности заболевания). Поскольку острый риносинусит чаще всего проходит без антибиотиков, сначала следует назначить симптоматическую терапию и объяснить человеку, почему используется тот или иной препарат.
В большинстве случаев антибиотики показаны только при специфических признаках бактериального синусита (гнойное отделяемое из носа, лицевая болезненность или в зоне придаточных пазух носа), выраженность которых не уменьшается через 7 дней, или при тяжелой клинической картине заболевания (независимо от его продолжительности).
Попытки заменить прием антибиотиков внутрь наружными антибактериальными препаратами или лексредствами с декларируемой производителями иммуностимулирующей активностью представляются необоснованными, т. к. нет достоверных клинических данных, доказывающих их эффективность.
Следует обратить внимание, что часть пациентов при отсутствии результата после приема лексредств оперируется, даже неоднократно, и лечение таких больных после вмешательств обычно недейственно, т. к. консервативная терапия, применяемая после операции, уже использовалась до оказания хирургической помощи, и эффективность ее исчерпана. Это образует устойчивый порочный круг для пациента, страдающего риносинуситом.
В планировании терапии больного риносинуситом необходим индивидуальный алгоритм лечения. Цель — снизить число пациентов, направляемых на хирургическое лечение.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.