Размышления об антибиотиках, аденоидах, аденотомии

Аденоиды — тема, редко попадающая в поле зрения специалистов, хотя она и доставляет беспокойство большинству родителей. Ребенку, у которого плохо дышит нос из-за гипертрофии глоточной миндалины, не грозит, к счастью, ни смертность, ни инвалидность. Его лечение не требует весомых финансовых затрат; социальной опасности недуг не представляет. В то же время аденоиды и аденотомия — это виртуальная граница; до нее маленького пациента преследуют в основном острые заболевания, при определенных условиях он остается здоровым. Но после этой черты риск приобрести букет хронических болезней возрастает многократно. Большинство оториноларингологических дискуссий, касающихся проблемы аденоидов, сводятся лишь к вопросу, как их лучше удалять. Антибиотики и простуда За последние 15–20 лет мы перестали воспринимать рост заболеваемости среди детей как нечто необычное. К вступлению во взрослую жизнь амбулаторная карта у многих с пухлый том. Ученые утверждают, что пик детской заболеваемости приходится на возраст от 6 месяцев до 6 лет. Подавляющее большинство встреч с педиатром на этом отрезке времени происходит по поводу острых респираторных инфекций (ОРИ), свыше 90% которых имеют вирусную природу (ОРВИ). До 6-месячного возраста респираторные инфекции редки, и это обусловлено действием трансплацентарного иммунитета. Со временем он ослабевает; начинается формирование т. н. собственных механизмов иммунной защиты. Вспоминаю выдающегося ученого и лор-хирурга профессора В. А. Быстренина, с которым мне посчастливилось познакомиться. Среди его метких жизненно-философских высказываний было и такое: «Нельзя выражать одно непонятное через другое непонятное, если, конечно, хочешь узнать истину». Что это за «собственные механизмы иммунной защиты»? Если называть вещи своими именами, то под этим определением (возможно, неприятным для специалистов-иммунологов) надо понимать следующие друг за другом простудные инфекции, кажущиеся измученным родителям и врачам бесконечными. Говоря иначе, болеть такими недугами ребенок просто обязан. Задача же тех, кто помогает пройти через этот весьма ответственный период, — не борьба любой ценой с отдельными симптомами ОРВИ, не бессмысленная попытка стерилизовать организм, а формирование эффективно работающей иммунной системы, которая будет исправно охранять от всевозможных напастей всю жизнь. Заиметь такую можно лишь в случае, если не мешать ей нормально развиваться. К сожалению, очень часто мы наблюдаем патологическое стремление врачей и родителей как можно быстрее «вылечить» простуженного ребенка. И первое средство такого «лечения» — антибиотики. Они действительно величайшее достижение человечества. Но даже А. Флеминг, который придумал их более полувека назад, рвал бы на себе волосы, узнав, что его открытие используют в лечении вирусных инфекций верхних дыхательных путей (ВДП). Кому назначать, а кому не назначать антибактериальную терапию при ОРВИ — по-видимому, один из темных вопросов современной медицины. Тем не менее его десятки раз в день решает каждый практикующий педиатр. Еще в 1999 году в США со- здали общественную организацию AWARE (Alliance Working for Antibiotic Resistance Education), которая поставила цель — просвещать врачей и больных об опасности необоснованного назначения антибиотиков: из-за неоправданного потребления антибактериальных препаратов на планете возникнут принципиально новые виды микроорганизмов с непредсказуемыми свойствами. Союз педиатров России под эгидой Международного фонда охраны здоровья матери и ребенка в 2002 году принял программу «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». В документе, имеющем рекомендательный характер, указано, что антибиотикотерапия при ОРВИ не требуется. Несмотря на это, ее назначают подавляющему большинству детей с ОРВИ. Сейчас даже жаропонижающие средства при ОРВИ советуют не всегда. Если организм больного способен справиться с проблемой сам, то он должен сделать это. Хотите ему помочь — начните с гомеопатических препаратов, в последние годы к ним стали активно прибегать даже врачи-негомеопаты. «Туманная» профилактика Когда-то давно, когда представления об иммунных реакциях на слизистых оболочках ВДП при простудах были еще более туманными, чем сейчас, в медицине возник тезис о возможной профилактике вторичных бактериальных осложнений антибиотиками. Сегодня этот тезис сомнителен, а дети продолжают пить их — в первую очередь именно для профилактики. Как правило, присоединение бактериального компонента на поздних этапах развития ОРВИ является иммунологически обоснованным и даже необходимым. Бактериальная составляющая в этих случаях — условно-патогенная флора, в избытке присутствующая на слизистых дыхательных путей. Смысл ее — в наиболее полной эвакуации разрушенных клеток и продуктов воспаления. Многочисленные авторы в один голос утверждают, что гнойные выделения из носа на определенном этапе острого ринита (ОРВИ) — не признак гнойного процесса, требующего антибиотикотерапии. Слишком активное подавление этого состояния угрожает настоящей и будущей иммунологической безопасности ребенка. Российский профессор Н. А. Арефьева предложила весьма точный термин — «незавершенный острый ринит» — для обозначения ситуаций, когда после простуды нос не стал таким, каким был до болезни. Одна из основных причин — угнетение его бактериальной составляющей. От незавершенности полшага до хронического процесса в ВДП, а он у части больных — предвестник бронхиальной астмы. Группа австралийских исследователей (Pitrez P. и соавторы, 2005) показала, что риск осложнений со стороны нижних дыхательных путей (пневмония, которой мы больше всего боимся) у пациентов с ОРВИ слабо зависит от способа лечения (с антибиотиками или без). Первостепенную роль здесь играют вид возбудителя и индивидуальная реактивность организма — в частности, генетически обусловленный уровень продукции интерлейкина-10. Эти и многие другие данные подтверждают необоснованность профилактики осложнений ОРВИ при помощи антибиотиков. А вот в условиях, когда указанные осложнения уже имеют место, такие препараты нужны. Я неоднократно наблюдал ситуации: дети, получившие курс антибиотикотерапии при пневмонии, переводились в лор-отделение, где им лечили гнойный гайморит. Причем клиническая картина возникала или на финише антибиотикотерапии, или сразу после ее завершения. Вот и вся профилактика… Несомненно, большую опасность таит в себе отказ от антибиотиков в тех случаях, когда под видом ОРВИ протекают заболевания, требующие этиотропной антибактериальной терапии: гнойный синуит, пневмония, бактериальный менингит, скарлатина, стрептококковая ангина. И пациенты, у которых указанные болезни маскируются под ОРВИ, при получении этих лекарств будут однозначно в выигрыше. А что выиграют остальные? С другой стороны, есть т. н. иммунокомпрометированные пациенты, люди с сопутствующими заболеваниями, или просто вызывающие опасение (например, ребенок с ОРВИ и кашлем, пару месяцев назад перенесший пневмонию), когда хочешь не хочешь, а антибиотик назначишь. Опросы, а их очень любят проводить среди коллег американские врачи, показывают: большинство респондентов считает антибиотики при ОРВИ ненужными, но продолжают их прописывать. Arnold S. и соавторы в 2005 году изучали причины, по которым при ОРВИ их назначают чаще всего. Оказалось, таких две. Первая — интуитивное опасение за жизнь ребенка; вторая — длительная слабо корригируемая парацетамолом гипертермия. Открылись другие интересные обстоятельства. Например, при одинаковой клинической картине болезни у 2-летнего и старше ребенка больше шансов получить ненужный антибиотик, чем у маленького. Врачи общей практики назначают его при простудах значительно чаще узких специалистов. Наконец, чем выше нагрузка на доктора, тем больше шансов у пациентов получить при простудах ненужные лекарства вообще и ненужные антибиотики в частности. Последнее американское открытие надо оговорить особо, т. к. оно чрезвычайно актуально для нашего здравоохранения. Сколько пациентов может принять участковый педиатр за день? Пусть меня поправят, но бывает и под 40. Что полезного для себя приобретают в процессе общения с врачом мамы и их малыши с порядковым номером от 25-го и выше? Разве что больничный лист. Если речь идет об адекватном лечении, то в таких условиях доктор уже не способен разделить антибиотики на нужные и ненужные, ему бы ориентацию в пространстве сохранить да фамилию свою помнить. В. К. Таточенко (2004) из НИИ педиатрии РАМН указывает на еще одну, не американскую, а исконно отечественную причину назначения антибиотиков при ОРВИ — «боязнь оргвыводов» в случае негладкого течения болезни. Думается, «оргвыводы» и есть одна из причин роста хронической заболеваемости в стране. Вопрос, прописывать ли антибиотик при ОРВИ, не может решаться под давлением административных страхов, надо делать все, чтобы хронических больных стало меньше. Снадобье вместо наблюдений? Полностью исключить при первичном осмотре ребенка с ОРВИ какие-либо заболевания, требующие антибиотикотерапии, не рискнет никто из докторов. Тем не менее оснований для тотального потребления таких препаратов нет. Сложившаяся у нас система социальных отношений (и это ее большой плюс) сохранила реальную доступность медпомощи, а значит, врачебное наблюдение с анализом изменений клинической картины и — при необходимости — с коррекцией лечения. Помню, как возмущался знакомый, у которого родственник внезапно оказался в немецкой больнице: пациенту два дня не давали никаких лекарств и ограничивались врачебным наблюдением. Возмущение неудивительно. Я не могу представить, чтобы в нашем стационаре человек два дня не получал лечения. А ведь прежде чем начать его, действительно, неплохо бы разобраться, что и чем лечить. Если состояние ребенка опасений не вызывает, проблема должна решаться предельно просто: никаких антибиотиков. А если вызывает? Как быть врачу, склонившемуся над постелью ребенка с ОРВИ, с температурой под 40, которая понижается лишь на пару часов после приема возрастной дозы противовоспалительных нестероидных препаратов, вялого, апатичного, отказывающегося от питья? В описанном случае малыш, несомненно, будет госпитализирован в инфекционный стационар. А если клиническая картина не такая яркая, чтобы принять однозначное решение о госпитализации? Не проще ли разрешить подобную ситуацию относительно простым и дешевым способом — любым попавшимся антибиотиком. Ведь помогает же, хотя на вирусы и не действует. Не секрет, что и при бактериальных воспалительных процессах антибиотики облегчают состояние, независимо от того, чувствителен к ним микроб-возбудитель или нет. Не утомляя ссылками на соответствующие научные труды исследователей, которые не получают гранты от производителей антибиотиков, напомню читателям: эти парадоксальные эффекты объясняются просто — антибиотики угнетают иммунитет. Причем путем перестройки самих механизмов протекающих реакций за счет формирования устойчивых аномальных циклов. Сначала страдают слизистые оболочки. Местный иммунитет определяется в основном тем, насколько активны секреторные иммуноглобулины А. Они, в свою очередь, могут быть активными только в состоянии димеров, т. е. при сцеплении попарно специальной белковой связкой. Создают ее лимфоциты, прошедшие предварительную подготовку преимущественно в мезентериальных лимфоузлах или в субэпителиальных лимфоидных фолликулах кишечника — при непосредственном участии внутрикишечной флоры. Что происходит с последней при употреблении антибиотиков — известно: она уничтожается независимо от того, была антибиотикотерапия оправданна или нет. О влиянии кишечной флоры на мукозальный иммунитет ВДП и миграцию лимфоцитов можно писать драму. Современными исследованиями установлено, что значение имеет не только количество кишечного сапрофита и соотношение отдельных видов микробов, но и частота, характер мутаций среди них. Антибиотики — первые мутагены для кишечной флоры. Мутационные аномалии плодят в кишечнике атипичные микробные сообщества, не поддерживающие адекватные иммунные реакции на слизистых. Второй страдающий элемент защиты — колонизационный иммунитет. Не вся поверхность реснитчатого эпителия ВДП одинакова. Она имеет более устойчивые и очень уязвимые для инфекции участки. Последние обживают бактерии-сапрофиты, играющие роль своеобразной пробки, препятствующей адгезии патогенной флоры. Антибиотики, особенно когда отсутствует их главный потребитель — интенсивно размножающийся в организме человека микроб, бьют как раз по сапрофитам. И слизистая оболочка ВДП лишается защиты. Получается, что без нормальной сапрофитной флоры, прежде всего кишечной, нет эффективной защиты слизистых оболочек. Именно этим объясняются частые гаймориты на фоне или сразу после лечения пневмонии. Кстати, первыми на это обратили внимание гомеопаты. Причину хронических синуитов и другой патологии ВДП еще 2 века назад они предлагали искать в кишечнике. Потому профилактику вторичной бактериальной инфекции антибиотиками у больных ОРВИ можно назвать более точно: индукция вторичной инфекции, а потом — борьба с ней. К сожалению, часто безуспешная. Лечение на дому, но не самолечение! Если дотошно расспросить родителей, которые приводят детей к врачу по поводу всевозможных аллергий, рецидивирующих воспалительных заболеваний легких, бронхиальной астмы, хронических синуитов, хронического отита и, конечно же, любых вариантов гипертрофии миндалин, услышишь рассказ о том, как они за несколько месяцев до манифестации какой-либо из указанных болезней активно лечили простуду антибиотиками — либо самостоятельно, либо по назначению врача. Нужна ли тогда была антибиотикотерапия — вопрос риторический; но связь между указанными эпизодами просматривается почти всегда. Что же делать? Есть ли оспамоксу и сумамеду при ОРВИ альтернатива? Возможно, таковой в будущем станут противовирусные препараты, но пока не стали. Во-первых, ученым от медицины надо работать над созданием экспресс-диагностических тестов, позволяющих объективно дифференцировать вирусную и бактериальную ОРИ при первичном осмотре ребенка. Что называется, у постели больного. Во-вторых, поскольку основное беспокойство вызывает интоксикация и, в частности, отказ ребенка от питья, или вода провоцирует рвоту, надо прежде всего думать о дезинтоксикационных мероприятиях. Но не проводить их с помощью антибиотиков. Практика показывает, что один-два флакона физраствора вполне решают этот вопрос, а заодно и ликвидируют страхи, служившие показанием к антибиотикотерапии, нужда в ней отпадает на следующий день. Надо либо госпитализировать пациентов с такой симптоматикой на один-два дня в инфекционное отделение, либо заняться отработкой технологии внутривенных инфузий на дому. Проблема пугает только своей необычностью, технических сложностей здесь нет. Да и опыт имеется: снимают похмельный синдром пациентам на дому именно таким образом, это же никого не удивляет. Уверен, большинство родителей самостоятельно отсоединят инфузионную систему от внутривенного катетера, установленного медицинским работником, если показать им, как это делается. Ничто не мешает усовершенствовать и сами катетеры настолько, чтобы их обслуживание было максимально безопасным. В экономическом плане вместо госпитализации в стационар даже на самый минимальный срок это огромный плюс. Но самое главное преимущество — исчезнут все вышеописанные проблемы, ожидающие ребенка из-за ненужного антибиотика. Кто поставит капельницу? В сегодняшних условиях организации педиатрической помощи такой вопрос задавать вроде бы странно. Но, оказывается, и он требует решения. 200 лет назад таким же странным было предложение вымыть руки перед операцией. Однако привыкли. Теперь за неправильную помывку рук штрафуют. Установить внутривенный катетер ребенку, конечно, сложно, но можно. Гораздо труднее избавиться от стереотипа мышления, когда уму внушено, что достичь быстрого, хотя и обманчивого эффекта можно антибиотиком.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.