Медпомощь при тяжелых сочетанных травмах

Основная причина летальных исходов и инвалидности при ДТП, падениях с высоты, техногенных и природных катастрофах — тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные повреждения. Для обозначения пострадавших с тяжелыми повреждениями введен термин «политравма». К признакам политравмы относят: 1. тяжелое, крайне тяжелое или критическое состояние пострадавшего, сопровождающееся нарушением жизненно важных функций: травматический шок, травматическая кома, острая дыхательная недостаточность (ОДН), острая сердечно-сосудистая недостаточность либо терминальное состояние; 2. тяжелую, крайне тяжелую сочетанную или множественную травму; 3. нуждаемость в реанимационной и хирургической помощи, интенсивной терапии в специализированном многопрофильном противошоковом операционно-реанимационном отделении.       По мнению специалистов, более широкое применение термина «политравма» создаст прецеденты неоправданной госпитализации пострадавших с менее тяжелыми повреждениями в специализированные центры, что повлечет распыление сил и средств. Одна из главных проблем политравмы — объективная оценка тяжести повреждений. В США и некоторых европейских странах ее определяют с помощью шкал APACHE II, SOFA, MODS. В России все большую популярность приобретает многоуровневая система оценки тяжести состояния пациента — ВПХ (военно-полевая хирургия): — 1-й уровень — ВПХ Сорт. (сортировочный) — выполняется на догоспитальном этапе; — 2-й уровень — ВПХ СП (специализированный приемный) — используется в приемно-диагностических отделениях больниц для первичной оценки тяжести состояния пострадавшего; — 3-й уровень — ВПХ СГ (специализированный госпитальный) — обеспечивается в отделениях ре-анимации и интенсивной терапии в обычных ЛПУ; — 4-й уровень — ВПХ СС (специализированный стационар) — применяется в отделениях реанимации и интенсивной терапии специализированных многопрофильных травмоцентров для полнообъемного мониторинга состояния пациента, прогнозирования и ранней диагностики органной дисфункции, инфекционных осложнений и сепсиса. Медпомощь пострадавшим с политравмами на всех этапах лечения должна оказываться настолько быстро и в таких объемах, чтобы обгонять патологические процессы, развивающиеся в органах и тканях вследствие прогрессирующих гипоперфузии и гипоксии, и не допускать их необратимости и декомпенсации жизненно важных функций. В США и ряде европейских стран весьма популярна концепция «золотого часа», суть которой заключается в том, что в течение 1 часа с момента получения повреждений у пострадавшего должны быть восстановлены жизненно важные функции, иначе в результате тяжелых осложнений, связанных с необратимыми процессами в организме, может наступить летальный исход. Эти положения легли в основу организации неотложной помощи: в США срок доставки пострадавших с политравмами в травмоцентр — 46 мин., в Германии — 18 мин. Значительным прорывом в вопросах организации медпомощи пострадавшим с политравмами стал отказ от статической концепции гиповолемического (травматического) шока и переход к динамической — полиорганной недостаточности (ПОН) (дисфункции, несостоятельности). У нас она известна как концепция травматической болезни. На основе ее созданы новые системы оказания помощи травмированным с тяжелыми повреждениями, прогрессивность которых — в максимальном приближении специализированной медпомощи к месту происшествия и максимальном сокращении этапов и сроков для всех видов хирургического вмешательства. В соответствии с этим травматологические стационары подразделяются на 3 уровня: — 3-й — минимальный: может быть оказана реанимационная и неотложная хирургическая помощь; — 2-й — промежуточный: дополнительно выполняется весь перечень срочных хирургических операций и осуществляется интенсивная терапия; — 1-й — оптимальный: с полным объемом специализированной медпомощи. Существуют медицинские бригады догоспитальной помощи, обеспеченные транспортом и средствами связи. Такая организационная система начала внедряться с конца 60-х годов прошлого века в Ленинграде, на базе кафедры военно-полевой хирургии ВМА и НИИ СМП им. И.И.Джанелидзе, где были созданы первые отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для пострадавших с наиболее тяжелыми травмами, возглавляемые врачами-анестезиологами-реаниматологами. Опыт работы в этом направлении позволил сформулировать 3 принципиальных положения: 1. Реанимационно-хирургические бригады СМП должны транспортировать пострадавших с политравмами только в травмоцентры 1-го уровня. Если сразу такой возможности нет, с помощью санавиации или реанимобилей доставлять в них пациентов не позднее вторых суток (до развития осложнений) после оказания реанимационной и неотложной хирургической помощи в аналогичные медучреждения 2–3 уровней. 2. Работа в них должна быть организована таким образом, чтобы с первых минут пребывания пострадавшего с политравмой осуществлялась диагностика нарушений его жизненно важных функций (врачом-реаниматологом), повреждений (хирургом, травматологом, нейрохирургом). Параллельно должны проводиться реанимационные мероприятия, неотложные оперативные вмешательства. Для рациональной реализации этого положения необходимы организационные решения: — в состав приемнодиагностического отделения должен входить операционно-реанимационный блок, в котором одновременно осуществляются диагностика, реанимация, интенсивная терапия и неотложные хирургические вмешательства; — прием пострадавших с политравмами должна осуществлять полноценная дежурная врачебная бригада: ответственный дежурный хирург, анестезиолог-реаниматолог, нейрохирург, травматолог, торакоабдоминальный хирург, специалист лучевой диагностики, врач-лаборант. 3. Все пациенты с политравмами должны поступать в операционно-реанимационный блок, даже если нет явных показаний к неотложным оперативным вмешательствам. В операционно-реанимационном блоке пострадавшим проводят активную инвазивную диагностику: лапароцентез или лапароскопию, пункцию плевральных полостей или торакоскопию, пункцию спинно-мозгового канала или желудочков головного мозга, диагностическую трепанацию черепа. Обеспечиваются лечебно-транспортная или лечебная иммобилизация переломов костей, реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: катетеризация крупных вен, инфузионно-трансфузионная терапия, интубация трахеи, ИВЛ, санационная бронхоскопия, установка катетеров для мониторинга функций и т.п.
После восстановления жизненно важных функций пострадавшего переводят в ОРИТ, где дежурная служба, возглавляемая анестезиологом-реаниматологом, продолжает интенсивную терапию для стабилизации жизненно важных функций.       Основные составляющие рациональной антибактериальной терапии (АБТ): 1. эмпирическая (стартовая) АБТ (до получения результатов микробиологичеаских исследований); 2. аргументированная (направленная) АБТ (с учетом чувствительности этиопатогенов). Стратегия антибактериальной терапии тяжелых инфекций строится на двухэтапном «деэскалационном» принципе лечения: I этап — «удар на поражение» — в зависимости от предполагаемых возбудителей, локализации процесса и объективной оценки тяжести состояния больных; II этап — «тонкая регулировка» терапии в зависимости от данных микробиологических исследований. При политравмах выполняют 4 типа оперативных вмешательств: — неотложные (59%) — предпринимаемые для спасения жизни пациентов (проводятся при профузных кровотечениях, тампонаде сердца и острых нарушениях дыхания: сразу после интубации трахеи и катетеризации крупных вен при любом состоянии больного); — срочные (29,1%) — предупреждающие жизнеугрожающие осложнения (например, при сдавливании головного мозга, некупируемом пневмотораксе, ранении полых органов живота и малого таза, ишемии конечностей, обширных повреж-дениях мягких тканей и т.д.; выполняются после подготовки, цель которой — выведение пострадавшего на уровень субкомпенсации); — отсроченные (5,5%) — предупреждающие неинфекционные (респираторный дистресс-синдром, жировую эмболию, тромбоэмболию) и все инфекционные осложнения, связанные с функционированием очагов ферментативной агрессии и эндотоксикоза, а также гиподинамией (эта группа операций представлена преимущественно малотравматичными видами фиксации переломов длинных трубчатых костей, таза, позвоночника); — плановые (6,1%) — направленные на восстановление структуры и функций поврежденных органов, систем и тканей (выполняются на этапе специализированного лечения в 4 периоде травматической болезни на фоне компенсированного состояния пациента). Существенное улучшение результатов лечения пострадавших с политравмами достигается за счет внедрения многоэтапных запрограммированных оперативных вмешательств, называемых тактикой «damage control». Идея заключается в поэтапном разделении хирургического вмешательства: 1-й — неотложное оперативное вмешательство на фоне декомпенсированного состояния пострадавшего для спасения его жизни и вынужденно сокращаемое для жизнеспасительных мероприятий (остальной объем операции переносится на 3-й этап); 2-й — за счет интенсивной терапии восстанавливаются жизненно важные функции до уровня субкомпенсации; 3-й — завершается выполнение полного объема вмешательства. Наиболее эффективна эта тактика при ранениях живота, когда продолжается кровотечение из труднодоступных мест (печеночных вен), травмированы несколько органов, а доминирующими являются крайне тяжелые не абдоминальные повреждения. В таких случаях основная задача 1-го этапа — остановка кровотечения всеми возможными методами, вплоть до тампонады, предупреждение развития осложнений путем временной герметизации полых органов и брюшной полости. При травмах конечностей с переломами длинных трубчатых костей и тяжелым сочетанным компонентом 1-й этап заключается в жесткой фиксации переломов быстрыми малотравматичными внеочаговыми способами с целью предупреждения развития тяжелых осложнений. Обычно применяются модули аппаратов Илизарова (либо стержневые аппараты). 2-й этап — интенсивная терапия длится от суток до недель и соответствует 3-му периоду травматической болезни, когда операции противопоказаны. На 3-м этапе (соответствует 4-му периоду травматической болезни) выполняется точная репозиция и окончательная фиксация переломов.
Использование тактики «damage control» позволяет снизить летальность в равноценной группе с 66,5% (без ее применения) до 20,1% (с ее применением).       Материал рассчитан на врачей СМП, анестезиологов-реаниматологов, хирургов, травматологов-ортопедов.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.