«Статиновая подушка» для сердца

Что мешает нашему сердцу оставаться здоровым и крепким, как обеспечить ему долголетие? Корреспондент «Медицинского вестника» беседует с директором РНПЦ «Кардиология», академиком Александром Мрочеком

До риска так близко

  —           Александр Геннадьевич, какова в республике ситуация с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью? —           Как и во всем мире — непростая. В нашей стране смертность от болезней системы кровообращения (БСК) в общей структуре составляет 53,8%. На начальных этапах реализации программы дембезопасности показатели сердечного здоровья белорусов были более обнадеживающими.   —           Но ведь наряду с немодифицируемыми факторами риска, т. е. с теми, на которые человек повлиять не в состоянии (возраст старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин, пол, этническое происхождение и т. п.), есть и управляемые — курение, нерациональное питание, гиподинамия, артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия…   —           Совершенно верно. Причины, негативно влияющие на наше сердце, на слуху у многих людей, однако тяга к вредным привычкам зачастую оказывается сильнее желания оставаться здоровым. Еще во Фрамингемском исследовании было определено более 200 факторов риска. Практикующие врачи сегодня выделяют 4 главных — курение, артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию, избыточную массу тела. Курение — одна из самых серьезных угроз для развития кардиоваскулярных заболеваний. Вот некоторые цифры из 3-го издания статистических данных по ССЗ и смертности в европейских странах (2008). Ежегодно курение убивает более 1,2 млн жителей Европы (из них 450 тыс. — в связи с сердечно-сосудистой патологией) и около 650 тыс. жителей стран ЕС (в т. ч. от кардиоваскулярных проблем — 185 тыс.). За десятилетия активной борьбы с курением уровень приверженности к этой привычке существенно снизился среди мужчин и в несколько меньшей степени — среди женщин. Соответственно опустился и уровень смертности, ассоциированной с курением (в некоторых странах весьма значительно — на 40–50%). Но в 4 странах (Беларусь, Россия, Румыния и Украина) количество случаев преждевременного ухода мужчин, обусловленных курением, в 1990-е годы, наоборот, возросло. ВОЗ подсчитано, что около 20% всех случаев ИБС и 10% инсультов связаны с недостатком регулярной физической активности. В 2005 г. в большинстве стран ЕС около 40% опрошенных взрослых людей отмечали отсутствие регулярной физической нагрузки, при этом у 16% в «активе» не было даже ежедневной 10-минутной ходьбы, а для 66% нормальным являлось ежедневное пребывание в сидячем положении на протяжении 4 часов и более. К факторам риска, связанным с предрасполагающей/сопутствующей патологией, относят артериальную гипертензию (это заболевание лежит в основе развития 50% всех случаев ИБС и почти 75% всех инсультов),
сахарный диабет, ожирение (наивысшие уровни его распространенности среди взрослых наблюдаются в Греции (особенно среди мужчин), Турции (преимущественно у женщин), Израиле, Финляндии, Хорватии; а самые полные дети — в Великобритании, Италии, Испании).   Таблица SCORE — врачу в помощь   —           Как снизить сердечно-сосудистый риск у пациентов? —           Нужно прицельно бить по главным факторам. Так поступили в США после Фрамингемского исследования. В ранг государственных возвели программы по здоровому питанию, спорту, борьбе с артериальной гипертензией и т. д. За рубежом противодействие факторам риска в меньшей степени связано с медициной, это государственный вопрос. У нас сегодня каждый кардиолог, в т. ч. работающий в обычной райполиклинике, может рассчитать риск смерти пациента от ССЗ в течение 10 лет по таблице SCORE, в которой предусмотрены такие факторы, как АД, курение, уровень холестерина. В соответствии с результатом доктор дает рекомендации и назначает терапию, в т. ч. статины, которые прочно вошли в современную кардиологию.   Тормоз для «активной» печени   —           Что нужно учитывать при назначении статинов? Когда они показаны? —           Холестерин необходим нашему организму. Он, встраиваясь в мембрану клетки, определяет ее подвижность, чувствительность к различным агентам, используется для синтеза стероидных гормонов. Если с пищей холестерина поступает недостаточно, ситуацию исправляет печень, которая синтезирует эндогенный холестерин. А вот т. наз. экзогенный, попадая в организм в избыточном количестве, откладывается в виде атеросклеротических бляшек на стенках сосудов. При повышении уровня холестерина в крови (норма — 5 ммоль/л) первая рекомендация доктора — диета, богатая овощами и фруктами, ненасыщенными жирами, которая нормализует его уровень. Однако для некоторых пациентов такой совет окажется малоэффективным, т. к. у некоторых людей печень вырабатывает холестерин особенно активно. Современная фармакология предложила сегодня препараты, которые уменьшают синтез холестерина в организме человека, — статины. По сути дела, это антиферменты, т. е. препараты, подавляющие на определенном этапе образование молекулы холестерина. Не всегда диетой удается довести уровень холестерина до нормы и при избыточной массе тела, сопутствующих заболеваниях (например, СД 2-го типа). Таким пациентам также показаны статины.   —           Может ли врач по внешнему виду человека определить, относится ли тот к категории людей, у которых повышен уровень холестерина? Или нужно сдать анализ крови? —           Не всегда у таких пациентов избыточный вес. Часто люди с повышенным уровнем выработки эндогенного холестерина имеют сухощавое телосложение. Нужно проверить липидный спектр с помощью биохимического анализа крови. Первая встреча врача с пациентом, у которого нет клинических признаков коронарной болезни сердца, а уровень холестерина составляет 7 ммоль/л, обычно заканчивается простой рекомендацией — соблюдать диету. И лишь на повторной консультации, когда доктор убедится, что соблюдение гипохолестериновой диеты не привело к ожидаемому результату, он заподозрит, что виноват эндогенный холестерин.   Ниша в кардиологии   —           Каково значение статинов в современной кардиологии и какова, в частности, их роль в лечении ИБС? —           Сегодня статины заняли прочное место среди средств профилактики гиперхолестеринемии а следовательно, заболеваемости и смертности от БСК. Доказано: когда уровень холестерина на фоне приема статинов нормализуется, прекращается рост атеросклеротической бляшки, не сужается просвет артерии, функциональные резервы сосудов человека остаются достаточными. Более того, по данным некоторых многоцентровых исследований (MAAS, MARS, ASTEROID, REGRESS), с подтверждением результатов с помощью метода коронарографии, прием статинов в течение года и более у пациентов с атеросклерозом уменьшает объем атеросклеротической бляшки. Статины важны для профилактики коронарных событий, особенно внезапной смерти, т. к. благотворно воздействуют на бляшку с «рыхлыми» липидами, тонкой капсулой, которая в любой момент может разорваться, вызвать образование тромба и закупорить артерию. Исследования PROVE-IT, MIRACL по изучению роли статинов в профилактике ОКС доказали, что частота развития ОКС на фоне их приема существенно сокращается. Иначе говоря, эти препараты помогают уберечь человека от грозных осложнений атеросклероза, реально сохранить жизнь. Показания для применения статинов сегодня существенно расширены и включают все аспекты первичной и вторичной профилактики.   —           В каких ситуациях практикующий врач может получить выраженный клинический эффект от применения статинов? —           Пациентов с коронарной болезнью сегодня можно распределить на 3 группы: кардиохирургического профиля, интервенционного и терапевтического. У терапевтических пациентов, в отличие от тех, кто перенес интервенционные и кардиохирургические методы вмешательства, явный скорый эффект от применения статинов получить невозможно.     Статинотерапия сегодня — это реальная альтернатива хирургии и интервенции, поскольку способна остановить дальнейшее развитие атеросклероза и восстановить кровоток в коронарных и других артериях. Статины должны назначаться больному до и после хирургического и тем более интервенционного вмешательства. Они включены в международные рекомендации по ведению пациентов после стентирования, ангиопластики, АКШ. Эффективность приема статинов наблюдается уже в первые 4 месяца. По имеющимся исследованиям (MIRACL), смертность у больных, получающих статины буквально с первых суток развития инфаркта миокарда, оказалась гораздо ниже, нежели у тех, кто не имел поддержки такими препаратами.   —           Перед выпиской из стационара у перенесших инфаркт миокарда уровень холестерина часто бывает нормальным. Надо ли назначать статины им? —           Обязательно. Статины жизненно необходимы людям, перенесшим инфаркт миокарда или инсульт. Многоцентровые исследования показали, что они уменьшают частоту развития повторных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных катастроф. И больным сахарным диабетом также нужно постоянно принимать статины — даже на фоне нормального уровня холестерина.   —           Можно ли назначать статины детям? —           Можно и нужно. Например, при семейной гиперхолестеринемии. В моей практике был случай, когда у ребенка уровень холестерина зашкаливал — 25 ммоль/л. Если такого малыша не поддержать статинами, в 16 лет его может настичь инфаркт миокарда, либо разовьется атеросклероз сосудов шеи, головного мозга, нижних конечностей.   Курс — пожизненный   —           Александр Геннадьевич! Как долго нужно принимать статины? Может, достаточно 1—2 месяцев? —           Нет такого понятия «курсовое лечение статинами». Их нужно принимать пожизненно. Можно варьировать дозировку. С этой точки зрения очень удобен аторвастатин.   —           Как использовать нелипидные, плейотропные эффекты статинов? И есть ли они? —           Да, есть. Помимо своего основного липидснижающего действия статины оказывают противовоспалительный, антиагрегационный, противокоагуляционный эффекты. У пациента с риском развития БСК эти эффекты статинов также значимы и, образно говоря, «играют» с антилипидными свойствами препаратов на одном «профилактическом поле».   —           До какого возраста следует назначать статины? —           Пожилым они тоже нужны. Единственное ограничение — непереносимость этих препаратов или побочные эффекты, опасные для человека. Например, миалгия, миопатия, миозит, рабдомиолиз. Такие случаи редки, в моей практике их не было. Специалисты считают, что статины вполне можно принимать в условиях сердечной недостаточности. То есть они не угрожают активной сократительной способности миокарда, как это теоретически предполагалось ранее. Чаще встречается повышение печеночных ферментов (при приеме аторвастатина это случается не чаще, чем у 7 человек из тысячи), но при умеренной выраженности это не является противопоказанием для продолжения лечения статинами. При приеме аторвастатина только 3-кратное повышение уровня АлТ и АсТ является сигналом к снижению дозы или отмене препарата.   —           Как часто нужно контролировать уровень ферментов в печени? —           Желательно проверить уровень трансаминаз перед началом терапии, через 6 недель лечения. Также следует проконтролировать ферменты при изменении дозы. Необходимо периодически проверять функцию печеночных ферментов.   — Если произошло повышение ферментов в печени на какой-то определенный статин, есть ли смысл переходить на другой? —           Думаю, нет. Это реакция организма на класс препарата.   Выбор — по доказательной базе   —           Как выбрать статин? —           Эффективны все статины. Но самый удобный и часто используемый — аторвастатин. Главный плюс этого препарата — большая доказательная база. В ноябре этого года Липримар (аторвастатин компании «Пфайзер») стал доступнее жителям Беларуси. Цена на этот известный препарат снижена в 3 раза. Один день лечения Липримаром теперь стоит меньше, чем 2 автобусных талончика. По аторвастатину (это всегда был Липримар компании «Пфайзер») проведено наибольшее количество многоцентровых, плацебо-контролируемых, рандомизированных исследований. Важнейшее из них — открытое сравнительное рандомизированное многоцентровое исследование ASCOT с участием 19 257 пациентов с нормальными показателями липидов, но несколькими факторами сердечно-сосудистого риска. Это исследование было завершено раньше запланированного срока, через 3,3 года вместо 5 лет. У пациентов из группы аторвастатина (Липримара), получавших дозу 10 мг в сутки, достоверно снизилась частота развития нефатального инфаркта миокарда и смерти от ИБС на 36% по сравнению с плацебо. Это различие было очевидным уже спустя 1 год от начала исследования. Соотношение риск–польза при применении аторвастатина (Липримара), конечно же, в сторону пользы. Сравнивая результаты исследований GREACE и 4S, видим, что аторвастатин почти в 2 раза более выраженно, по сравнению с симвастатином, снижает, смертность (общую и от ИБС), количество инфарктов и инсультов. К тому же уменьшает риск уже через 3 месяца приема препарата, а симвастатин — только через 1,5 года. Некоторые исследования по статинам были прекращены, а отдельные препараты даже сняты с производства, например, церивастатин. Хотя, возможно, случаи смерти пациентов при его применении вызваны большой дозировкой. А вот у аторвастатина «терапевтическое окно» удобное. Есть доказательства эффективности препарата в широком диапазоне доз — от 10 мг до 80 мг. У него хорошие переносимость, клинический и профилактический эффекты. Препарат удобен для пользования — однократный прием в сутки. Хорошо выражен дозозависимый эффект (у некоторых других статинов его нет).   —           Как выбрать дозу статина? —           Доза определяется в зависимости от необходимой степени снижения исходного уровня липидов до целевого уровня, а также от существующего у пациента сердечно-сосудистого риска. Последний определяется для конкретного человека по уже упоминаемой таблице SCORE. Исследования доказали, что и простое эмпирическое назначение статинов эффективно, но достижение целевого уровня для определенных категорий риска пациентов снижает смертность в гораздо большей степени.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.