Поликистоз яичников у девочек, симптомы и лечение

Г ормонопродуцирующие опухоли яичников у девочек. Широкое использование ультразвукового сканирования при профилактических осмотрах школьниц выявляет немало случаев увеличенных яичников у девочек. Онкопедиатру приходится часто дифференцировать андрогенные опухоли яичников с болезнью Иценко–Кушинга, поликистозом яичников или надпочечниковой гиперандрогенией

Гормонопродуцирующие опухоли яичников у девочек

Продолжение. Начало в «МВ» от 23 декабря т. г. № 51 в статье Гормонопродуцирующие опухоли яичников у девочек Поликистоз яичников у девочек Широкое использование ультразвукового сканирования при профилактических осмотрах школьниц выявляет немало случаев увеличенных яичников у девочек. Онкопедиатру приходится часто дифференцировать андрогенные опухоли яичников с болезнью Иценко–Кушинга, поликистозом яичников или надпочечниковой гиперандрогенией. Болезнь Иценко–Кушингавызывают либо нарушения в системе «гипоталамус–гипофиз–надпочечники», либо развитие аденомы гипофиза или опухоли коры надпочечников, продуцирующих АКТ-подобные вещества. Повышенное содержание кортикостероидов приводит к возникновению остеопороза, стероидного диабета, ожирения, нарушению менструального цикла. Диагноз основывается на типичных клинических симптомах, проявляющихся гипертрихозом, ожирением, наличием многочисленных стрий на коже живота и бедрах, и лабораторных данных: повышение экскреции 17-кетостероидов, небольшое увеличение прегнандиола и значительное снижение экскреции эстрогенов. Опухоль надпочечников может проявиться как синдром Иценко–Кушинга и как вирильный (адреногенитальный) синдром, что характеризуется повышенным содержанием в моче 17-кетостероидов, особенно если новообразование вирилизирующего действия. При злокачественных опухолях коры надпочечников уровень общих 17-кетостероидов возрастает в 2–10 раз, достигая 1 040 мкмоль/сут. Гиперплазия надпочечников, под которой подразумевают увеличение желез без неопластических образований, тоже способна проявляться или вирильным синдромом и повышенным выделением 17-кетостероидов, или синдромом Иценко–Кушинга. В последнем случае экскреция 17-кетостероидов в пределах нормы или слегка увеличена. При болезни Иценко–Кушинга на первый план выступают тяжелые обменно-эндокринные и соматические нарушения. У девочек с этой болезнью весьма часто встречается избыточный рост волос на лобке, бедрах, спине и подбородке (рис. 1).   Рис. 1. Выраженный гирсутизм (а, б) у больной со склерокистозными яичниками, которые обусловили бесплодие и привели к развитию рака тела матки (в). Потому при наличии у них опухоли в малом тазу последняя расценивается как андробластома, но разграничить эти два патологические состояния практически весьма трудно, а нередко без морфологического определения генеза до операции — невозможно. Вот пример болезни Иценко–Кушинга, сочетающейся с интралигаментарной кистой придатка яичника, симулирующей маскулинизирующую андробластому. Случай из практики. Больная И., 14 лет.Поступила в гинекологическое отделение НИИ (ныне РНПЦ) онкологии и медрадиологии с диагнозом «гормонопродуцирующая опухоль яичника». С детства мать отмечала полноту девочки; ребенок с 6 лет наблюдался эндокринологом. Садили на диету, прописывали средства, понижающие аппетит. Но лечение эффекта не давало. В 13 лет девочка весила 114 кг. В Институте экспериментальной эндокринологии АМН СССР был поставлен диагноз «болезнь Иценко–Кушинга». Назначена симптоматическая терапия. Появились месячные — скудные и аритмичные. С этого момента началось выраженное оволосение подбородка, лобка, живота, околососковых зон, подмышечных впадин. Еженедельно мать сбривала у девочки бороду. При углубленном обследовании обнаружена опухоль яичника, расцененная как андробластома. При поступлении в стационар НИИ онкологии и медрадиологии больную больше всего беспокоили гирсутизм и ожирение. Масса тела составляла 114 кг, рост — 158 см. Избыточный жир распределялся в области живота, груди, шеи. Лицо имело лунообразную форму. Обращали на себя внимание т. н. полосы растяжения на внутренней поверхности бедер и животе, чрезмерный рост волос на теле. Оволосение лобка — как у взрослой женщины. Клитор и другие наружные половые органы отклонений от нормы не имели. Вирго. Артериальное давление — 150/80 мм рт. ст. Число сердечных сокращений — 82 в мин. При ректоабдоминальном исследовании выявлена опухоль левого яичника. Проведена операция. При ревизии органов брюшной полости, почек и надпочечников изменений не выявлено. Яичники обычного размера. Капсула их уплощена, блестящая. Просвечивались единичные фолликулы. Слева параовариально располагалась серозная тонкостенная киста с прозрачным содержимым. Размеры ее составляли 16*12 см; она удалена. Яичники клиновидно резецированы. Гистологически киста представлена ретенционным образованием без эпителиальной выстилки, т. е. простая, а не гормонопродуцирующая. В удаленных кусочках яичников выявлены атретические фолликулы на фоне склероклетоза, что соответствует синдрому Штейна–Левенталя — поликистоз яичников. Отличительная особенность заболевания у И. — излишняя полнота, которую родители замечали с детства. Ожирение носило умеренный прогрессирующий характер. В период полового созревания начался избыточный рост волос, беспокоил больную и нарушенный менструальный цикл по типу олигоменореи. Поликистоз яичников Многие из вышеперечисленных симптомов, характеризующих андрогенопродуцирующие опухоли, присущи и поликистозу яичников. Под названием поликистоз яичниковобъединяют патологию структуры и функции яичников. Выделяют первичный поликистоз яичников (у девочек)и вторичный  поликистоз яичников, возникающий на почве длительно существующих воспалительных изменений в придатках матки у взрослых женщин. Первичный поликистоз яичников (синдром Штейна–Левенталя)и изменения в яичниках формируются в пубертатном и препубертатном возрастных периодах. Причинакроется чаще всего в инфекции или интоксикации, генетических нарушениях.Циклическая секреция гормонов при этом не происходит. Расстраивается процесс созревания фолликулов, обусловливая и ан-овуляторную дисфункцию яичников. Возникшие функциональные изменения приводят к структурным, проявляющимся кистозной атрезией фолликулов, гиперплазией клеток тека-ткани и стромы яичников, секретирующих андрогены. Клетки гранулезы трансформируются дистрофически, утолщается белочная оболочка. Все это приводит к извращению гормональной секреции, а именно — усилению образования андрогенов. Имеет место ановуляторная недостаточность лютеиновой фазы. Секреция прогестерона резко уменьшается. Овуляция при этом либо отсутствует, либо происходит, но лютеиновая фаза менструального цикла неполная. Желтое тело рано деградирует, а эндометрий, не успев полностью подвергнуться секреторной трансформации, слущивается. В таких условиях эстрогены более длительно влияют на эндометрий, а антиэстрогенное действие прогестерона, выделяемого неполноценным желтым телом, проявляется слабее (уровень прогестерона в организме в этот период низок и кратко-временен). При синдроме Штейна–Левенталя гиперплазированной стромой яичников в повышенном количестве секретируется андростендион — неклассический фенолстероид, качественно измененный эстрогеноподобный гормон. Все это ведет к гиперэстрогении, обусловливающей ановуляцию. Последняя и есть причина бесплодия, а в итоге — развития рака матки. Клинические проявления функциональных нарушений яичников при их поликистозес периода полового созревания — нерегулярные, ациклические, чаще редкие менструации. У таких больных бывает и аменорея. Во время осмотра выявляются умеренный гипертрихоз и ожирение универсального характерас равномерным распределением жира. Течение заболевания почти такое же, как при гормонопродуцирующих опухолях яичников. Девочки попадают на консультацию к онкологу. Благодаря широкому использованию УЗИ, число юных пациенток с поликистозом яичников в онкоучреждениях возросло. У всех при направлении в тогдашний НИИ онкологии и медрадиологии установлен диагноз «гормонопродуцирующая опухоль яичников», и все больные прооперированы. Характерным для клиники оказалось наличие угрей на спине, лице и груди, нарушение менструального цикла по типу олигоменореи и увеличение одного или обоих яичников до 50–60 мм в наибольшем измерении. У ряда девочек был увеличен клитор, понижен тембр голоса. У всех в крови повышение уровня тестостерона и возросшая экскреция 17-кетостероидов в моче; после пробы с дексаметазоном они снижались более чем на 50%.   Случай из практики. Больная В., 14 лет. Поступила в НИИ онкологии и медрадиологии с диагнозом «гормонопродуцирующая опухоль яичников». Из анамнеза установлено, что в последнее время девочку беспокоило прогрессирующее оволосение околососковых зон, живота, бедер, нижних конечностей. Месячные появились год назад, скудные, нерегулярные, с промежутками в 2–3 месяца. С момента установления месячных началось ожирение. Общее состояние удовлетворительное. Индекс массы тела — 30. Полнота соответствовала 3-й степени ожирения. Наблюдался выраженный гирсутизм с преимущественным оволосением груди, околососковых зон, белой линии живота, бедер. Молочные железы недоразвиты. Оволосение лобка по мужскому типу. Большие и малые половые губы развиты нормально. При ректовагинальном исследовании из-за большой прослойки жировой клетчатки на животе внутренние гениталии не пальпировались. Во время ультразвукового сканирования органов малого таза обнаружена опухоль яичника диаметром до 6 см. На компьютерной томограмме черепа в двух проекциях изменений в турецком седле не выявлено. Показатели сахара в пределах нормы. В моче повышено содержание 17-кетостероидов. В крови увеличено количество тестостерона и уменьшено содержание прогестерона. С диагнозом «гормонопродуцирующая опухоль яичников» девочка прооперирована. При лапаротомии и ревизии органов малого таза выявлены увеличенные яичники с плотной гладкой утолщенной блестящей капсулой перламутрового цвета с мелкими древовидно-ветвящимися сосудами по поверхности. При иссечении части ткани яичника обнаружены кисточки (атрезированные фолликулы) примерно 5–8 мм в диаметре, не просвечивающиеся через утолщенную капсулу яичника. Слева находилась параовариальная киста. Произведены вылущивание последней и резекция обоих яичников. Гистологически в удаленных препаратах обнаружена тонкостенная серозная киста. В кусочках резецированных яичников — склерокистозные участки и фиброзированная ткань левого яичника с фолликулярными кисточками (изменения, характерные для синдрома Штейна–Левенталя). В данном наблюдении правильный диагноз установлен только микроскопически после лапаротомии и удаления измененных тканей яичника. Клинически же у больной с поликистозом яичников симптомы вирилизирующего характера мало чем отличались от признаков заболевания у девочек с андробластомами. В последнем случае эти признаки возникают не только в пубертатном, но и в препубертатном возрастном периоде; при синдроме Штейна–Левенталя развиваются в период менархе. Расстройство менструального цикла находилось в такой же временной зависимости. На основании данных литературы и клинического опыта можно отметить, что при проведении дифференциальной диагностики между поликистозом яичников и вирилизирующими опухолями яичников важное значение имеет проба с дексаметазоном. После его введения у больных с поликистозом яичников уровень 17-кетостероидов в моче и тестостерона в крови снижается на 30–40%. При андробластоме после пробы с дексаметазоном эти показатели не изменяются. Клиническое отличие вирильных опухолей яичников от поликистоза— сохранение нормальной массы тела при андробластомах. При поликистозе же яичников в период менархе типичный признак — ожирение. От точного распознавания опухолей стромы полового тяжа яичников и поликистоза этой парной женской железы зависит врачебная тактика. Лечение больных с поликистозом яичников начинается со стимуляции овуляции и нормализации менструально-овариального цикла, а в последующем проводится резекция яичников. Гормонопродуцирующие опухоли яичников типа андробластом подлежат удалению. Согласно данным литературы, у юных больных с андробластомами допустимы органосберегающие операции. Они проводятся при одностороннем поражении гонады, отсутствии отягчающих прогноз факторов и отрицательных результатах срочного цитологического исследования мазков-отпечатков с поверхности макроскопически не пораженного яичника. На протяжении 30 лет я наблюдала девочек с андробластомами. Операции у всех были щадящие, в объеме аднекс- или оофорэктомии. Результаты в сроки наблюдения от года до 14 лет хорошие. Только у одной девочки с андробластомой, являвшейся элементом многокомпонентной злокачественной тератомы, пришлось удалить матку, придатки и сальник. Когда вирилизирующая опухоль извлечена, функция оставленного яичника восстанавливается, и симптомы, характеризующие болезнь, исчезают у девочек в той же последовательности, в какой появились. Дольше всего сохраняются гирсутизм и увеличение клитора. Быстрее восстанавливается тембр голоса. Пропадает чрезмерное оволосение на бедрах и груди; а вот по мужскому типу на лобке оно не меняется. Определяя сохранную лечебную тактику у больных с андробластомами, надо помнить, что пациентки с указанными опухолями составляют группу высокого риска: злокачественные новообразования у них могут возникнуть в оставленной гонаде, потому женщины должны состоять на диспансерном учете всю жизнь.   Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) Это феминизирующая опухоль солидного строения. Обычно ее образуют массивные скопления мелких темных клеток с многочисленными псевдофолликулярными структурами, т. н. тельцами Колл–Экснера. Такие структуры выглядят как концентрические образования с просветом в центре и радиально расположенными вокруг просвета темными ядрами слегка вытянутой формы (рис. 2). Некоторые клетки содержат ядра с продольной бороздкой — типа «кофейного зерна». В большинстве случаев (80–85%) опухоли яичников у детей имеют специфические морфологические признаки, отличающие их от гранулезоклеточных у взрослых. Ювенильные гранулезоклеточные новообразования вызывают у девочек до 10 лет преждевременное половое созревание. В таком возрастном периоде диагностируют до 45% опухолей указанного гистотипа. Обычно они до 10 см в наибольшем измерении, иногда содержат кистозные полости. На разрезе определяется плотная дольчатая ткань желтовато-серого цвета. Прогноз гранулезоклеточных опухолейблагоприятный, рецидивы и метастазы возникают крайне редко. Указанные новообразования в 5% случаев диагностируются до периода полового созревания. Большее количество опухолей являются гормонально-активными, 30% из них такими свойствами не обладают. Обычно фолликуломы протекают доброкачественно. Но наблюдаются и саркоматозные типы гранулезоклеточных новообразований, отличающиеся быстрым ростом и метастазированием. Прогноз при такой картине неблагоприятный. Симптомы преждевременного полового созревания, раннее оволосение лобка и надлобковой зоны, увеличение молочных желез — вот клиническая картина феминизирующих гранулезоклеточных опухолей яичников у девочек на первом и втором десятилетиях жизни. Характерный признак — кровянистые выделения из половых путей, довольно обильные и длительные, не всегда циклические. Это обусловлено гиперпластическими процессами эндометрия, связанными с гиперэстрогенемией. Возможно развитие железисто-кистозной гиперплазии эндометрия и полипоза слизистой матки. Кроме клинических данных о преждевременном половом созревании, проявляющемся ациклическими кровянистыми выделениями из половой щели в пре- или постпубертатном периоде, большую роль в распознавании фолликуломы играет УЗИ. Определение эстрогенов в крови, их повышенное содержание также диагностически важно. Но окончательное заключение даст только морфолог. Как свидетельствует клинический опыт, симптомы заболевания, идентичные таковым при фолликуломе, проявляются и при фолликулярной кисте. Я наблюдала двух девочек с фолликулярными кистами яичников, симулирующими феминизирующие опухоли последних. Случай из практики. Больная Д., 8 лет. Периодически жаловалась на боли внизу живота. Неоднократно мама водила ее к педиатру. Предполагалась глистная инвазия, даже была проведена соответствующая терапия. Но состояние не улучшалось. Мать заметила оволосение лобка, появление мажущих кровянистых выделений из половой щели, увеличенный животик. Обратилась к врачу повторно. Обнаружена опухоль в брюшной полости. Больная направлена в НИИ онкологии и медрадиологии. В момент поступления общее состояние девочки хорошее. Молочные железы увеличены. На лобке, больших и малых половых губах, а также в подмышечных впадинах оволосение. При пальпации живота над лоном и при ректальном исследовании определялось округлое опухолевое образование диаметром до 10 см. Консистенция его тугоэластическая, поверхность однородная, гладкая. Подвижность умеренная. Изолированно от данного образования матка не определялась. Кариопикнотический тип влагалищного мазка — IV. При УЗИ и компьютерной томографии обнаружена опухоль яичника. Клинически она расценена как гормонопродуцирующая фолликулома. Во время операции при ревизии органов малого таза выявлена киста, исходящая из правого яичника. Она была в плотной блестящей капсуле с прозрачным желтоватым содержимым, без каких-либо разрастаний на поверхностях. Проведена правосторонняя овариэктомия. Гистологически в удаленном препарате обнаружена фолликулярная киста. Спустя 12 лет после операции состояние девочки хорошее. Вторичные мужские половые признаки исчезли.   Следует подчеркнуть, что до хирургического вмешательства почти невозможно оценить характер фолликуломы, которая может быть доброкачественной и злокачественной. У многих больных трудно установить качество новообразования даже гистологически при экспресс-биопсии. Поэтому во время ревизии органов малого таза и брюшной полости необходимо тщательно пальпировать большой сальник, забрюшинные лимфатические узлы и жировые подвески тонких и толстых кишок, где при злокачественной фолликуломе чаще прячутся метастазы. Солидная распадающаяся опухоль серого цвета и увеличенные мягкие парааортальные узлы свидетельствуют о злокачественном процессе. Уточнить природу таких узлов помогают их пункция и цитологическое исследование содержимого. Цитологическому анализу надо подвергать также выпотную жидкость брюшной полости, мазки с поверхности капсулы опухоли и разрастаний на ней. Хотя во многих случаях больные с фолликуломой нуждаются в оперативном лечении, желательно установить диагноз до лапаротомии. Это позволяет определить объем вмешательства, оговорить и согласовать его с родителями, провести предоперационную подготовку, дополнительно используя химиотерапию при распространенном опухолевом процессе. Лечение больных с гранулезоклеточными опухолямив детском возрасте представляет определенные трудности, связанные с разнообразием гистологических форм новообразований. Определить их характер не всегда удается даже при микроскопическом исследовании. Поэтому надо быть осторожным в прогнозе. На ранней стадии заболевания пациентке с фолликуломой показано щадящее хирургическое лечение, ограничивающееся односторонним удалением опухоли яичника, дополненное пластинчатой диагностической биопсией оставленной гонады. В большинстве случаев при наличии односторонней опухоли надо соблюдать разумный консерватизм. У больных с фолликуломой при распространенных формах процесса допустимо расширение объема вмешательства вплоть до экстирпации матки с придатками и оментэктомии. Лекарственная терапия проводится в виде полихимиотерапии, используются такие препараты, как винкристин, дактиномицин, циклофосфан (схема VAC) либо цисплатин, адриамицин, циклофосфан (схема РАС). Поскольку возможны поздние рецидивы, больные с гранулезоклеточными опухолями должны находиться под наблюдением врачей онкологических учреждений всю жизнь. Рис. 2. Микропрепарат гранулезоклеточной опухоли (увеличение *100). Продолжение статьи Гормонопродуцирующие опухоли яичников у девочек: Фиброма и текома, гонадобластома в  №1 (992) от 6 января 2011 г.  в статьеКонспект профессора Вишневской. По теме:  Все статьи автора можно прочитать в разделеГинеколог — онкология.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.