Инфаркт мозга у пожилых

После 55 лет вероятность того, что человека может настигнуть инсульт, каждое десятилетие удваивается — независимо от пола. В 75–89% случаев заболевание развивается после 65 лет (в 50% — у пациентов старше 70, в 25% — после 85). Возраст отрицательно сказывается на исходе болезни

Возрастные изменения

С годами мозг человека теряет объем и вес — преимущественно за счет коры лобных и теменных долей, серого вещества полосатого тела и гиппокампа. Отмечаются не только атрофия «думающего органа», но и дегенеративные изменения белого вещества. Последние в виде лейкоареоза определяются у трети населения в возрасте 65–84 лет. Хроническая церебральная ишемия приводит к нарушению микроциркуляции и повреждает эндотелий артерий. У пожилых увеличивается проницаемость гематоэнцефалического барьера. Эти возрастные изменения снижают цереброваскулярный резерв, головной мозг становится чувствительным к ишемии, что обуславливает более высокую смертность после инсульта у данной категории больных. Факторы риска, связанные с возрастом:
  • пол (до 80 лет инсульты у пожилых (65–79 лет) чаще встречаются у мужчин (уровень доказательности 1А), а после 80 — у женщин (1А));
  • фибрилляция предсердий (риск развития инсульта от мерцательной аритмии увеличивается с возрастом, особенно после 80 лет (1В));
  • другие сердечно-сосудистые заболевания — ИБС, сердечная недостаточность (2А);
  • стеноз каротидных артерий (1А);
  • артериальная гипертензия (значимый фактор риска инсульта до 80 лет и менее значимый после 80 (1В));
  • повышение уровня холестерина в плазме крови (значимый фактор до 80 лет (2А));
  • метаболический синдром (независимый ведущий фактор риска неэмболического инсульта у пожилых (3В)).
Мерцательная аритмия (МА) и сердечная недостаточность приводят к развитию кардиоэмболического инсульта— подтипа инфаркта мозга, наиболее часто встречающегося у старых людей. Риск инсульта при мерцательной аритмииу таких лиц возрастает в 6 раз, при сердечной недостаточности — в 5. У пожилых пациентов из-за уменьшения кардиального гемодинамического резерва есть риск гемодинамического инфаркта мозга, который редко встречается до 65 лет. Стеноз каротидных артерий(второй значимый фактор риска) не всегда выявляется на доклиническом этапе, а также у пациентов с транзиторными ишемическими атаками и лакунарными инфарктами мозга, несмотря на то, что для предупреждения последних пациентам до 80 лет успешно выполняются ангиопластика и стентирование. Клиническая манифестация У пожилых более выражен неврологический дефицит, поправляются они медленнее, многие становятся инвалидами. Драматический исход инсульта в таком возрасте объясняется ухудшением сосудистого ответа на стресс и возрастными изменениями мозга, полиорганной дисфункцией, приемом множества лексредств. Большинство имеют сопутствующие заболевания, которые усугубляют инвалидность. У пациентов старше 65 лет в 3 раза чаще вероятны повторные инсульты в течение 10 летпо сравнению с более молодыми. В старости возрастает смертность (максимальна — после 75 лет) от инсульта на ранней стадии. Это объясняется его тяжестью, кардиоэмболией, сложными сопутствующими заболеваниями. В развитых странах мира называют еще одну причину — менее активная терапия пожилым из-за высокого риска осложнений. Лечение инфаркта мозга В острейшем периоде инсульта основная цель — восстановить церебральный кровоток (реперфузию) и обеспечить нейропротекцию.Тромболитическая терапия эффективна. Однако в большинстве европейских клиник ее не проводят пациентам старше 60 лет из-за высокой вероятности субарахноидального кровоизлияния (САК), низкого процента реканализации, невозможности увидеть немедленный эффект. Предрасполагающие факторы риска субарахноидального кровоизлияния у пожилых— амилоидная и гипертоническая церебральная микроангиопатия, очаги лейкоареоза. У пациентов старше 80 лет, которым проводился системный тромболизис, риск смерти оказался в 3 раза выше, чем у более молодых. Эндоваскулярные методы в сочетании с внутриартериальным тромболизисом, устройства для механического удаления тромба, ангиопластика (стентирование, баллонизация) — многообещающая альтернатива для тех, кому противопоказан системный тромболизис. При тщательном отборе пациентов эти техники высокоэффективны для пожилых. Прием аспирина в первые 48 часов от начала инсульта на 22% снижает вероятность развития всех сосудистых пароксизмов. После 80 лет больным рекомендуют длительно употреблять антиагреганты при симптомном церебральном атеросклерозе и высоких факторах риска сердечно-сосудистых гемодинамических кризов. Постоянное использование варфариналюдьми старше 75 лет при мерцательной аритмии, предотвращающее формирование и увеличение пристеночных сердечных тромбов, снижает вероятность инсульта на 68%. Улучшению церебральной перфузии, реологических свойств крови, микроциркуляции, метаболизма способствуют также ницерголин, винпоцетин, гинго билоба и пентоксифиллин. Однако с позиций доказательной медицины лучшим сосудорегулирующим препаратом с установленной клинической эффективностью сегодня является ницерголин (сермион) — единственный нейропротектор, который прошел доклинические испытания на пожилых животных. Все остальные испытывались на молодых животных, что не позволяет судить о достоверном фармакологическом эффекте. В остром периоде инфаркта мозга ницерголин назначается по 4 мг внутримышечно 5 дней, затем внутрь по 10 мг 3 раза в день — до 2 месяцев. В восстановительном периоде ИМ, при хронической ишемии головного мозга у пациентов с когнитивными нарушениями ницерголин рекомендуется в дозе 30 мг 2 раза в сутки курсами по 2–3 месяца дважды в год. Статины уменьшают риск сердечно-сосудистых событий у пожилых на 19%, смертность и вероятность инсульта — на 25%. Они не только снижают уровень холестерина, но и оказывают противовоспалительное, антикоагулянтное, антиоксидантное действие, стабилизируют атеросклеротические бляшки. Гипотензивная терапия— основная мера первичной и вторичной профилактики инфарктов мозга. Результаты мультицентрового исследования старых людей (HYVET) показали, что прием индапамида с добавлением периндоприла у пациентов >80 лет снижает частоту инсультов на 30% и смертность от него на 39%, на 23% — смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Установлено, что гипотензивная терапия на 30% уменьшает повторные инсульты. Наиболее безопасным целевым артериальным давлением для людей старше 75 лет считается 150/80 мм рт. ст.Соблюдение этих значений позволяет избежать неблагоприятных ортостатических реакций и поддержать оптимальный уровень перфузии мозга.  Материал рассчитан на врачей: неврологов, кардиологов, терапевтов, гериатров, общей практики.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.