Почему поздно распознаются опухоли женской репродуктивной системы

В отечественных изданиях крайне скудно освещаются ошибки, допускаемые при распознавании доброкачественных и злокачественных новообразований женских половых органов

Сведения о запущенных случаях рака часто не анализируются, а неэффективность лечения объясняется либо несовершенством методов, либо биологическими особенностями опухоли. Врачебные же ошибки, которые приводят к запоздалой диагностике новообразований и иногда являются причиной преждевременной гибели больных, не всегда принимаются во внимание.

Рак женских половых органов несвоевременно выявляется из-за небольшого индивидуального опыта врачей, их неосведомленности о роли, месте и последовательности отдельных методов исследования, отсутствия систематических знаний по онкогинекологии, неадекватности ранней диагностики.

Тактические и лечебные ошибки допускаются также в тех учреждениях, где часто выполняют нерадикальные операции, нарушают основные принципы комплексного лечения. Поздняя диагностика рака гениталий и несвоевременное лечение связаны и с тем, что акушеры-гинекологи первичного звена здравоохранения не используют современные научные достижения.

Выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний — часть работы акушерок фапов, смотровых кабинетов, врачей участковых больниц и женских консультаций, гинекологов районных и городских больниц. Очевидно, что проблема раннего выявления рака гениталий может быть решена только силами акушерско-гинекологической службы; при этом важно, чтобы доктора совершенствовали знания в онкогинекологии.

Больным с инвазивным раком шейки матки в 8% случаев ранее проводили диатермокоагуляцию якобы по поводу псевдоэрозии шейки матки, у 40% из них — менее чем за год до клинического проявления рака. Цитологическое исследование, кольпоскопию и прицельную биопсию не применяли.

Случай из практики. Больная Д., 38 лет. Обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на мажущие кровянистые выделения в межменструальном периоде. Патологических изменений не выявлено. При повторном посещении обнаружена эрозия шейки матки. Врач без предварительного гистологического заключения выполнила диатермоэлектрокоагуляцию шейки матки. Вместе с тем, согласно анамнезу, более года назад пациентке уже проводили данную процедуру. Однако доктор не придала этому значения. Хотя Д. жаловалась на продолжающиеся ациклические кровянистые выделения, ей поставили маточную спираль. Выделения стали постоянными. Противовоспалительное лечение было безуспешным. Больную направили в НИИ (ныне РНПЦ) онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, там поставили диагноз «рак шейки матки IV стадии».

Как видно из наблюдения, при жалобах, типичных для рака, пациентка проходила недостаточно полное, методически неправильное клиническое обследование. Ее длительно лечили консервативно. Цитологическое, кольпоскопическое и гистологическое исследования не применялись, а использование диатермоэлектрокоагуляции было необоснованным. Длинный анамнез, неуклонное нарастание симптомов, рецидив эрозии, отсутствие эффекта от консервативной терапии должны были способствовать распознаванию рака на более раннем этапе. К сожалению, еще у многих больных с далеко зашедшим раком шейки матки (РШМ) фатальный исход — следствие неправильного диагноза («эрозия»). Этих грубых ошибок можно избежать, своевременно применяя эндоскопические и цитологические методы.

Промахи на этапе первичного распознавания опухоли и ее дифференциальной диагностики возникают по разным причинам. Бывает, отсутствует яркая клиническая картина новообразования; иногда врач стремится объяснить симптомы как проявление наиболее часто встречающихся заболеваний (например, климактерических кровотечений). Если при этом не применяются или не в полном объеме и недостаточно квалифицированно используются стандартные и доступные методы, ошибка неизбежна.

Случай из практики. Больная С., 51 года. Находилась в роддоме. Из анамнеза установлено, что более года назад ее стали беспокоить ациклические кровянистые выделения. Госпитализирована в клиническую больницу для обследования. Выполнены гистероскопия и прицельная биопсия слизистой эндометрия. Гистологически патологии не выявлено. Спустя 5 мес. попала в то же учреждение. При гистероскопии и биопсии изменений со стороны гениталий снова не обнаружено. С. направили в другую клинику, где провели раздельный кюретаж эндоцервикса и эндометрия. Морфологически обнаружена аденокарцинома цервикального канала I стадии. При обследовании в НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова диагностирован РШМ III стадии, эндоцервикальная форма, левосторонний параметрально-метастатический вариант. Проведено комбинированное лечение: внутриполостная гамма-терапия на «АГАТ-В» в суммарной дозе 20 Гр, операция Вертгейма, послеоперационное облучение малого таза и параметральных отделов клетчатки в суммарной дозе 40 Гр. Гистологически диагностированы умеренно дифференцированная аденокарцинома, а в 3 удаленных подвздошных лимфатических узлах — метастазы злокачественной опухоли.

В представленном наблюдении врачи переоценили ложнонегативные показатели гистероскопии и не учли клиническое течение заболевания. Выявить больных РШМ на ранних стадиях можно при правильном использовании возможностей смотровых кабинетов, четкой организации массовых профосмотров, широком применении цитологического исследования и организации 2-этапной системы выявления опухолей. Суть ее в том, что на 1-м этапе надо выделить группы риска больных с подозрением на онкозаболевание, а на 2-м углубленно обследовать этих пациенток с использованием высокоинформативных диагностических методов.

Случай из практики. Больная Т., 36 лет. По словам акушерки, вела беспорядочную половую жизнь; страдала вульвовагинитом, но полностью его не излечивала. Акушерка считала, что Т. входит в группу риска по РШМ; встретив ее на улице, пригласила на прием в фап. Спустя месяц пациентка обследована цитологически, обнаружены признаки рака. С большим трудом женщину удалось уговорить поехать в райцентр к акушеру-гинекологу. Проведены кольпоскопия, диагностическое выскабливание цервикального канала, соскоб направлен в морфологическую лабораторию института. Рак распознан на доклинической стадии. В НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова провели операцию в щадящем объеме, т. е. без удаления придатков матки и лимфоузлов. Наблюдение ведется 15 лет.

Это пример правильного использования цитологического метода в системе 2-этапного выявления рака шейки матки. При профосмотрах женщин важен цитологический метод. Доказано, что он позволяет распознавать РШМ в доклинической стадии, а значит, взятие мазков для такого анализа должно входить в обязательный минимум гинекологического обследования. Несоблюдение этого правила порождает диагностические ошибки и задерживает адекватное лечение. Как показывает клинический опыт, промахи допускаются не только при распознавании РШМ, но и при выборе метода лечения и его проведении. Во избежание таковых врач должен владеть знаниями по лучевой терапии, ведь при сочетанном лучевом лечении часты ошибки при размещении радионуклидных источников в цервикальном канале и сводах влагалища, при формировании и центрации полей дистанционного облучения, клинической дозиметрии. Оптимизация всех этапов сочетанного лучевого лечения — непременное условие снижения частоты лучевых осложнений и улучшения отдаленных результатов. Из-за неправильно определенной стадии заболевания больным РШМ нередко назначают неверное лечение. Некоторые доктора склонны завышать степень распространенности опухолевого процесса, забывая, что при сомнении необходимо устанавливать более низкую.

Ошибки в определении стадии неизбежны, но число их можно сократить благодаря углубленной диагностике — цисто-, ректоскопии, МРТ. При выборе метода лечения, помимо особенностей организма и опухоли, важно учитывать состояние регионарных лимфатических узлов. Регионарные метастазы не должны быть противопоказанием к хирургическому лечению и обоснованию лучевой терапии. Лимфогенные метастазы относительно резистентны к облучению, поэтому у пациенток с таким диагнозом предпочтительно комбинировать лучевой и хирургический методы. При расширенных операциях врачами, слабо владеющими данным видом вмешательств, также зачастую допускаются ошибки: неполное удаление регионарных лимфатических узлов, недостаточно широкое иссечение влагалища, кардинальных и крестцово-маточных связок либо клетчатки параметриев и паракольпиев.

Известно, что в общих гинекологических отделениях больным РШМ нередко проводят заведомо нерадикальные операции — простую экстирпацию или даже надвлагалищную ампутацию матки. Без достаточной хирургической и онкологической подготовки доктора эпизодически выполняют «псевдовертгеймовские» операции, резко снижая шансы пациенток на стойкое излечение.

Случай из практики. Больная П., 30 лет. Обследована в одной из клиник Минска. Установлен диагноз «рак шейки матки IB стадии». Лечащий доктор спросил, где пациентка предпочла бы оперироваться. Она выбрала больницу, в которой обследовалась. Во время вмешательства врачи обнаружили метастаз у места перекреста a uterine с мочеточником. Так как они не владели лимфаденэктомией, то операцию закончили, верхнюю треть влагалища не удаляли, пораженные метастазами лимфатические узлы не иссекали. На 8-й день больную доставили в НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова; она была психологически подавлена. При клиническом исследовании per rectuin отмечены парацервикальные инфильтраты, влагалищная трубка оказалась длинной, слева параметрально определялся инфильтрат. Спустя 7 дней после поступления П. подверглась билатеральной лимфаденэктомии и иссечению верхней трети влагалища. Послеоперационный период протекал тяжело: больная не верила в излечение. Стадия заболевания изменена с IB на III клиническую, т. к. еще в 2 лимфатических узлах, помимо описанных выше, гистологически диагностирован метастаз (всего — в 4). Проведена дистанционная терапия на аппарате «ЛУЭ-25» суммарной дозой 40 Гр на таз и 50 Гр этой терапии на параметральные отделы таза. Ведется наблюдение 8 лет.

В ряде случаев гинекологи женских консультаций длительно наблюдают пациенток со злокачественными опухолями яичников в связи с ошибочным диагнозом «узловатая миома матки» или «хроническое воспаление придатков». Одна из причин — осмотр неподготовленных больных (без предварительного опорожнения кишечника и мочевого пузыря), без ректовагинального исследования. Если последнее не выполняется, остаются незамеченными инфильтраты в прямокишечно-маточном углублении и прямокишечно-влагалищной перегородке. Необходимо осторожно оценивать данные гинекологического исследования при дифференциальной диагностике опухолей матки и придатков. Без УЗИ и лапароскопии, без цитологии выпотов или смывов из прямокишечно-маточного углубления не всегда можно определить природу опухоли и ее локализацию.

Случай из практики. Больная С., 36 лет. Страдает бесплодием и хроническим аднекситом. Лечилась медикаментозно, с помощью физиотерапевтических, санаторно-курортных средств. Эффект временный, затем вновь появлялись боли внизу живота, которые усиливались из-за меноррагии. Было назначено диагностическое выскабливание эндометрия. После процедуры поднялась температура, увеличились придатки матки. С. направили в НИИ онкологии и медрадиологии на консультацию. После пальцевого исследования осуществили пункцию брюшной полости через задний влагалищный свод, получили 5 мл асцитической жидкости. В ней цитологически выявлены клетки, указывающие на аденогенный рак. Больная прооперирована. В удаленных образованиях яичников диагностирован рак. Опухоль оказалась радио- и химиорезистентной, поэтому после пангистер- и оментэктомии пациентка быстро ушла из жизни.

Несмотря на многочисленные симптомы при опухолях придатков матки и использование разнообразных клинических, эндо- и интраскопических методов исследования, характер заболевания часто остается неясным. Только при лапароскопии или лапаротомии можно установить правильный диагноз. Для его постановки к ним следует прибегать в тех случаях, когда при асците все другие методы оказываются несостоятельными в уточнении морфологической структуры опухоли.

Случай из практики. Больная А., 37 лет. Направлена для биопсии яичников из-за асцита. Поскольку последний встречается при мезотелиоме, циррозе печени, туберкулезном перитоните, раке яичников и при метастазах рака молочной железы в яичниках, пациентку подготовили к лапароскопии. А. лечилась в институте 4 годами ранее по поводу рака III стадии одной из молочных желез. Наблюдалась маммологами и получала адекватную характеру заболевания комплексную терапию. При появлении асцита направлена в гинекологическое отделение с диагнозом «асцитная форма рака яичников». Пациентка тяжело дышала, передвигалась с трудом. Брюшная стенка напряжена из-за скопившейся жидкости, потому пальпация и влагалищно-прямокишечное исследование были неэффективными. После общеклинических методов обследования и ЭКГ проведена лапароскопия, выведено 10 л асцитической жидкости. Яичники оказались увеличенными до 5х4 см и 4х6 см. Из них взята биопсия. Морфологически диагностирована аденокарцинома, однако и при раке яичников наблюдается такая структура, потому гистологам пришлось прибегнуть к иммуногистохимическим методам. Это позволило уточнить первичную локализацию — рак молочной железы.

 Нередкие ошибки ведения больных co злокачественными опухолями яичников — выполнение нерадикальных операций при I и II стадиях рака, отказ от химиотерапии как первого этапа помощи при асцитных формах, вследствие чего вмешательство сводится к пробной лапаротомии. Не всегда рациональна послеоперационная химиотерапия; неоправданным бывает промедление с назначением комбинированного лечения. Нельзя назначать лексредства без морфологической верификации диагноза и уточнения степени распространенности опухолевого процесса. Одна из диагностических ошибок при злокачественных новообразованиях — длительное противовоспалительное (в т. ч. физиотерапевтическое и санаторно-курортное) лечение пациенток с мешотчатыми образованиями в малом тазу, трактуемыми как проявления хронического аднексита.

Неэффективность консервативного подхода, обнаружение указанных образований в пре- и постменопаузе должны наводить на мысль о возможности возникновения злокачественной опухоли в придатках матки. В этих случаях больных надо обследовать стационарно: провести УЗИ и цитологическое исследование пунктата из брюшной полости. Но даже если результаты отрицательные, длительно существующие, не поддающиеся медикаментозной терапии, «воспалительные» опухоли придатков матки следует удалять. Учитывая частоту аномалий половых органов и большое количество ошибок (расценивают как опухоли гениталий), привожу изображение препарата кольпометры, гематометры и гематосальпинкса, удаленных единым блоком у девочки, направленной в НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова с диагнозом «саркома половых органов».

В ряде поликлиник и женских консультаций не всех женщин из групп риска берут на учет, а наблюдаемых обследуют нерегулярно и только бимануальным способом без дополнительных методов диагностики, а ведь раннее распознавание опухолей яичников зависит от постановки диспансерного наблюдения в женских консультациях и поликлиниках. Злокачественные опухоли тела матки, к сожалению, еще нередко выявляют в далеко зашедших стадиях — по вине самих пациенток, из-за низкого уровня их медицинских знаний и невнимательного отношения к здоровью.

При маточных кровотечениях у страдающих раком тела матки гинекологи довольно часто назначают гормональные препараты без предварительного цитологического и гистологического исследований эндометрия, тем самым запуская болезнь и снижая шансы на излечение. Одна из причин несвоевременной диагностики рака эндометрия — пассивное наблюдение за женщинами с миомой матки, у которых возникают злокачественные опухоли яичников на фоне гиперпластических процессов в эндометрии.

Начальный рак не всегда сопровождается маточными кровотечениями. Поэтому необходимо ежегодно цитологически исследовать эндометриальные аспираты больных с миомой матки в пре- и постменопаузе (чтобы вовремя выявить предрак и рак эндометрия), применять УЗИ таза (для регистрации роста миомы и исключения опухолей яичников). Гинекологи должны помнить, что миома — фактор риска появления злокачественных опухолей гениталий как в пре-, так и в постменопаузе, а указанные исследования помогут избежать многих тяжелых диагностических ошибок и будут способствовать профилактике злокачественных опухолей.

Случай из практики. Больная Т., 42 лет. Поступила в НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова с подозрением на рак яичников. Прежде 2 года была на учете по поводу миомы матки. Диспансерно наблюдалась более 7 лет. Затем почувствовала, что живот увеличился (вначале предполагала, за счет прибавки в весе). Но со временем из-за объема живота дыхание стало затрудненным. Больную направили на консультацию в институт. Т. выглядела измученной, подавленной из-за невозможности излечения. Пальпаторно в животе определялся опухолевоизмененный сальник. При ректовагинальном исследовании в малом тазу пальпировался опухолевый конгломерат, включающий матку и придатки. На брюшине малого таза выявились метастатические узлы 1,5х1 см. Брюшина малого таза отечная, напряженная. При УЗИ диагностирована злокачественная опухоль яичников, асцит. В пунктате, взятом из асцитической жидкости брюшной полости, цитологически определили клетки аденогенной структуры опухоли. Консилиум врачей — онкогинеколог, цитолог и хирург — расценили патологию как рак яичников IV стадии (асцитная форма) и назначили химиотерапию. После 4 курсов лечения асцит исчез, стали пальпироваться матка с опухолевоизмененными яичниками размерами 15х12 см и 18х16 см, опухолевоизмененный большой сальник. После восстановления показателей крови (лейкоцитов и тромбоцитов) больную прооперировали. При ревизии брюшной полости выявлено 700 мл окрашенного кровью асцита, матка в опухолевом конгломерате. Осуществлена пангистер-, омент- и тазовая перитонэктомия.

Диагностировать рак тела матки можно рано, если широко использовать комплексную скринирующую программу, повышать уровень знаний врачей в обнаружении опухолей, обеспечивать преемственность в работе районных онкологов и гинекологов, внедрять в медпрактику более совершенные формы профилактических онкоосмотров. В первую очередь надо обследовать женщин с высоким риском заболевания раком.

Велика частота диагностических ошибок при трофобластических опухолях. Многим пациенткам с хориокарциномой матки проводят диагностические выскабливания ее слизистой без последующего гистологического исследования соскоба. Следует знать: когда трофобластическая опухоль располагается в миометрии, выскабливание слизистой эндометрия и морфологическое исследование биоптата бессмысленны. Поздняя диагностика трофобластической болезни обусловлена также несвоевременным определением уровня хорионического гонадотропина — надежного опухолевого маркера. А без этого невозможны рациональное лечение таких пациенток и решение вопросов продолжения детородной функции.

В запущенности рака гениталий повинны врачи многих специальностей. Не каждую больную, оперируемую якобы по поводу аппендицита, осматривает гинеколог. В итоге хирурги нередко сталкиваются с опухолями яичников или эндометриоидными гетеротопиями, симулирующими приступы острого аппендицита. Ошибки усугубляются при лапаротомии — выполняются вмешательства без показаний или нерадикальные. Выжидательная тактика из-за затруднения в дифференциальной диагностике между доброкачественными и злокачественными опухолями не имеет оправданий.

Иногда хирурги длительно и безрезультатно лечат больных раком гениталий с метастазами в тазовых лимфатических узлах по поводу тромбофлебита и флеботромбоза подвздошных сосудов, пока опухолевый процесс не приобретает генерализованную форму. Терапевты же, не уточняя природу асцита, нередко подолгу и многократно пунктируют плевру и брюшную полость и неоправданно назначают сердечные либо противовоспалительные средства страдающим злокачественными новообразованиями гениталий, ошибочно трактуя опухоли как анасарку, плеврит или асцит туберкулезной этиологии. Ошибки при диспансеризации пациенток с миомами допускают и начинающие врачи, не имеющие навыков в работе, и клиницисты со стажем — из-за необоснованного отступления от установленных правил при оказании помощи больным с саркомами, недостаточной квалификации, несоблюдения правил деонтологии. Повышение квалификации по онкологии врачей всех специальностей должно стать главным в работе по улучшению качества медпомощи онкогинекологическим больным и уменьшению числа диагностических, тактических и организационных неточностей. Одним из действенных способов учебы врачей является всесторонний анализ ошибок.


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.