Cовременные подходы к лечению остеопороза

При лечении остеопороза врач должен добиваться нормализации процессов костного ремоделирования; снижения потери костной массы; предотвращения новых переломов; купирования болевого синдрома; расширения двигательной активности;улучшения качества жизни

 Эмма Руденко, профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, доктор медицинских наук

В первой части статьи  «ОСТЕОПОРОЗ, ИЛИ ПОЧЕМУ «СТОПТАЛСЯ» РОСТ» (см. в «Медицинском вестнике» от 02.12.2010 г. открыть) освещены причины возникновения остеопороза, признаки болезни, категории риска, правила тестирования опасности остеопороза и другие аспекты диагностики заболевания. Сегодня рассмотрены современные подходы к лечению остеопороза. В Европейских рекомендациях по диагностике и лечению постменопаузального остеопороза, а также IOF (Интернационального фонда остеопороза) выделяют препараты первого ряда. К ним относят: бисфосфонаты 2-го и 3-го поколений — алендронат, ибандронат и золедронат; модуляторы эстрогеновых рецепторов, стронция ранелат и низкие дозы паратгормона (тиропаротид).  

Вторую позицию занимают производные витамина D, половые гормоны, кальцитонин и неплохо работающие бисфосфосфонаты — этидронат и клодронат. Лечение остепороза — планируем Врач должен добиваться: •             нормализации процессов костного ремоделирования; •             снижения потери костной массы; •             предотвращения новых переломов; •             купирования болевого синдрома; •             расширения двигательной активности; •             улучшения качества жизни. При планировании лечения необходимо учитывать: •             причины, вызвавшие остеопороз; •             минимальный уровень минеральной плотности костной ткани по данным денситометрии или рентгенологические признаки; •             наличие сопутствующих заболеваний; •             параллельный прием необходимых лексредств, способных повлиять на метаболизм костной ткани; •             риск перелома в будущем (оценить 2 аспекта — клинический и данные денситометрии).   Показания к лекарственной терапии остеропоза Наиболее полно они представлены в рекомендациях Международной ассоциации по остеопорозу (1998): •             терапия антиостеопоротическими препаратами необходима всем женщинам с низкой костной массой (Т < -2,0 в шейке бедра), а также тем, у кого минеральная плотность костной ткани (МПК) < -1,5 SD и есть факторы риска, особенно ускоренный метаболизм; •             она проводится вне зависимости от показателя МПК женщинам старше 70 лет с несколькими факторами риска, а также пациенткам с патологическими переломами в анамнезе; •             каждому пациенту с МПК < -1,0 SD, длительно получающему глюкокортикоиды (в дозе 7,5 мг в сутки и выше), с момента их назначения показаны препараты кальция и витамина D; •             заместительная гормональная терапия эстрогенами считается терапией выбора при постменопаузальном остеопорозе. При противопоказаниях к ней применяют селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, тканеселективные регуляторы эстрогенной активности, кальцитонин лосося и бисфосфонаты; •             при компрессионных переломах тел позвонков с болевым синдромом назначают кальцитонин лосося; •             при остеопорозе у пожилых акцент делается на восстановление кальциевого обмена для подавления вторичного гиперпаратиреоза препаратами кальция и активными метаболитами витамина D; •             остеопороз у мужчин с явлениями гипогонадизма лечат тестостероном, возможно также применение бисфосфонатов, кальцитонина и препаратов фтора.   Роль солей кальция и витамина D Соли кальция важны в первичной профилактике заболевания и для комплексного лечения, особенно при сенильном остеопорозе. Согласно рекомендациям по оптимальному потреблению кальция Национального института здоровья США (1994) для первичной профилактики необходимо 600–800 мг в сутки (с пищей), а для достижения эффекта следует добавлять кальций в виде его солей (табл. 1). Для лучшего усвоения кальция необходимо, чтобы в плазме крови был достаточный уровень витамина D (не менее 30 нг/мл). К сожалению, в пищевых продуктах очень мало витамина D2 (содержится в рыбьем жире, печени трески). Из него в печени вырабатывается витамин D3, который затем превращается в почках в активный метаболит. Последний регулирует обменные процессы в костной ткани и укрепляет иммунитет. Педиатры для профилактики рахита назначают детям на грудном вскармливании витамин D3 в каплях («искусственники» получают его со смесями). Сегодня дефицит витамина D — актуальная проблема у взрослых, особенно пожилых людей. Его недостаток приводит к остеопорозу, остеомаляции, нарушениям координации движений и памяти. Основные причины гиповитаминоза D: нерациональное питание, неблагоприятные погодные условия, болезни кишечника (нарушение всасывания), наследственность, недостаточное пребывание на свежем воздухе. Для восполнения дефицита следует ориентироваться на суточные возрастные нормативы потребления витамина D (табл. 2). Исследовано влияние препаратов кальция и витамина D на метаболизм костной ткани. В работе DIPARD, например, показано: при совместном приеме препаратов кальция и витамина D у женщин в постменопаузальный период риск переломов шейки бедра уменьшается до 20%, улучшается мышечная сила и координация движений, снижается риск падений. В аптеках Беларуси достаточно препаратов кальция и витамина D, эффективных при длительном и ежедневном приеме (табл. 3). Дозы кальция в 1 000–1 500 мг/сут. безопасны для здоровья человека, а дозы витамина D сегодня пересматриваются в сторону увеличения, особенно при комплексной медикаментозной терапии остеопороза. Отмечу, что для профилактики нерационально назначать кальция глюконат, т. к. в 1 таблетке содержится только 90 мг кальция.   Бисфосфонаты  Бисфосфонаты (БФ) уже 20 лет демонстрируют свою эффективность, основанную на способности повышать минеральный компонент кости и значительно снижать риск переломов. По химической структуре современные бисфосфонаты являются синтетическими аналогами пирофосфата. Основные механизмы действия бисфосфонатов: •             угнетение патологической остеокласт-опосредованной резорбции; •             торможение костной и внекостной кальцификации; •             модуляция синтеза противовоспалительных цитокинов; •             коррекция гомеостаза кальция. Показания к назначению бисфосфонатов: •             идиопатический и постменопаузальный остеопороз у женщин; •             остеопороз при гипогонадизме у мужчин; •             болезнь Педжета; •             вторичный остеопороз при высоком риске переломов и отсутствии противопоказаний; •             несовершенный остеогенез у взрослых (для лечения вторичного остеопороза); •             эктопические очаги кальцификации; •             метастазы в кость, гиперкальциемия. Эффективность лечения бисфосфонатами контролируется наблюдением за динамикой маркеров резорбции (С-телопептид в плазме и моче, NTX, гидро-ксипролин в моче), измерением МПК с помощью денситометрии и оценкой качества жизни по стандартизированным опросникам. Главные критерии результативности алендроната и других антирезорбтивных средств — предупреждение переломов у больных с остеопорозом и снижение риска повторных. Об эффективности алендроната сообщалось в 1997 г. (Cumming et al.). В исследовании FIT2 на основании наблюдений за 4 432 пациентами без переломов позвоночника в анамнезе, принимавших алендронат, показано: спустя 4 года в результате лечения достигнуто снижение переломов бедра на 56%, позвонков — на 44%. Сегодня этот препарат является одним из наиболее распространенных для лечения остеопороза, исходя из позиций цена/эффективность. Наиболее приемлема такая схема его приема: 70 мг 1 раз в неделю. Следующий препарат — ибандронат — тоже имеет высокую эффективность и еще более удобен для приема — 150 мг один раз в месяц (Reginster J., et al. 2005) или 3 мг внутривенно 1 раз в 3 месяца (Lewiecki M., et al. 2007). Доказательства о способности ибандроната повышать МПК и снижать риск переломов у женщин в постменопаузальном периоде получены в исследованиях MOBILE, BALTO I, BALTO II, DIVA. Убедительными оказались результаты крупномасштабного исследования HORISON более чем на 7 500 пациентах с остео-порозом в постклимактерическом периоде. Оценивалась эффективность ежегодной инфузии золендроната 5 мг каждые 3 года. Выяснилось, что золендронат снижает риск переломов позвоночника на 70%, а тазобедренного сустава — на 40%. Вводимый внутривенно, препарат снижал риск переломов и сопутствующую смертность, если его применяли сразу после первого перелома тазобедренного сустава (Black D., et al. 2007).   Кальцитонины Кальцитонин — пептид, состоящий из 32 аминокислот, вырабатывается С-клетками щитовидной железы. Его регулирующее действие на ремодуляцию костной ткани осуществляется несколькими путями: он является мощным ингибитором остеокластической резорбции, замедляет пролиферацию и дифференцировку предшественников остеокласта, подавляет распад коллагена, увеличивает поступление кальция и фосфора в кость, повышает экскрецию кальция с мочой, оказывает центральное анальгетическое действие за счет активации антиноцицептивной системы. Кальцитонин лосося (миакальцик) в 20–40 раз активнее кальцитонина человека. В исследованиях PROOF и QVEST получено подтверждение способности этого гормона снижать риск переломов позвоночника. Основные показания для назначения: острый болевой синдром на фоне компрессионных переломов тел позвонков при остеопорозе (А), постменопаузальный остеопороз (100 МЕ п/к или в/м; 200 МЕ интраназально — непрерывный режим (В) или 2–3 месяца лечения, 2–3 месяца перерыв (D), глюкокортикоидный остеопороз (В), остеопороз у мужчин, хронический болевой синдром на фоне компрессионных переломов тел позвонков при остеопорозе (С).  Опыт применения миакальцика у беременных женщин отсутствует, препарат не рекомендуется кормящим матерям, поскольку попадает в грудное молоко. Больным, склонным к аллергическим реакциям, до начала лечения миакальциком рекомендуется поставить кожные пробы. При длительном применении миакальцика у больных могут образовываться антитела к кальцитонину, способствуя формированию феномена ускользания, поэтому чаще рекомендуются прерывистые схемы лечения. Стронция ранелат Стронций в организме человека присутствует в новых участках ремоделирования, где активно идут процессы минерализации, и в зонах, где эти процессы уже давно завершены. В целом ионы стронция оказывают то же влияние на клетки костной ткани, что и ионы кальция. Два исследования PREVOS и STRATOS убеждают, что стронция ранелат по результатам двойной рентгеновской абсорбциометрии способен повышать минеральную плотность кости и в позвоночнике, и в шейке бедра. В исследовании SOTI с помощью морфометрии показано снижение переломов тел позвонков после лечения препаратом стронция на 50% и на 41% после 3 лет его применения (Meunier P., et al. 2002). В исследовании TROPOS стронция ранелат (2 г/день) или плацебо назначались женщинам с постменопаузальным остеопорозом при двойном слепом плацебо-контроле свыше 3 и 5 лет. Спустя 3 года после лечения отмечено снижение всех внепозвоночных переломов на 16%, а у пациенток с исходным Т-критерием в шейке бедра меньше -3 — на 36%. 5-летнее наблюдение показало: под влиянием стронция ранелата риск внепозвоночных переломов снизился на 15%, а позвоночных — на 24% (Reginster J., et al. 2005). Сегодня стронция ранелат включен в клинические рекомендации по лечению остеопороза в США и странах Евросоюза, он все чаще становится препаратом первого выбора коррекции метаболизма костной ткани при остеопорозе. Обобщение данных мирового опыта позволило сделать выводы об эффективности лексредств на отдаленный прогноз для больных с остеопорозом. Эти данные приводятся в Европейских рекомендациях по лечению постменопаузального остеопороза. Сегодня в Беларуси есть и создаются лаборатории для раннего выявления нарушений метаболизма костной ткани; закупается денситометрическая аппаратура, позволяющая за 15 минут выявить остеопороз до клинических проявлений (снижения роста или развития переломов); в аптечной сети достаточно лексредств; внедрены в практику современные методы хирургической помощи тяжелым больным с переломами; в БелМАПО специалисты разного профиля постоянно повышают квалификацию по проб-лемам данного заболевания. Более полную информацию можно получить на сайте osteoporosis.belmapo.by Заключение по препаратам кальция и витамина D Российской ассоциации по остеопорозу (О. Лесняк, Л. Беневаленская, 2009). 

1. Препараты кальция и витамина D должны быть обязательным компонентом любой схемы лечения остеопороза.   А  
2. В настоящее время нет достаточных оснований для рекомендации комбинированного приема кальция и витамина D в качестве монотерапии, за исключением мужчин и женщин старше 65 лет, у которых есть факторы риска гиповитаминоза D.   В  
3. Суточная доза элементарного кальция для пациентов с установленным диагнозом остеопороза, для принимающих глюкокортикоиды и для людей в возрасте старше 65 лет — 1 000–1 500 мг.   D  
4. Использование витамина D3 более эффективно, чем витамина D2.   B  
5. При отсутствии гиперкальциемии препараты кальция и витамина D могут назначаться на неопределенно длительный срок.   D  
6. Для уменьшения риска развития побочных эффектов препараты кальция следует принимать после или во время еды, при этом однократная доза не должна превышать 600 мг элементарного кальция.   D  
7. Среди различных солей кальция рекомендуются препараты, содержащие карбонат, цитрат и трифосфат кальция. Прием глюконата кальция для восполнения дефицита кальция нецелесообразен.   D  
8. Жители России старше 65 лет, проживающие севернее 40° широты, в весенние и зимние месяцы должны получать 400–800 МЕ витамина D3 в день. Доза выше, когда пациент не выходит из дома.   C  
9. Лицам с мочекаменной болезнью лечение препаратами кальция необходимо проводить с осторожностью.   D  

Примечание: А, B, C, D — степени доказательности, где А — самая высокая. Таблица 1. Рекомендуемый уровень суточного потребления кальция (вместе с продуктами питания). 

Дети 4–8 лет    800 мг  
Подростки 9–18 лет    1 300 мг  
Женщины 19–50 лет    1 000 мг  
Женщины старше 50 лет    1 500 мг  
Беременные и кормящие грудью    1 000 мг  
Мужчины 19–50 лет    1 000 мг  
Мужчины старше 50 лет    1 500 мг  

Таблица 2. Рекомендуемый уровень потребления витамина D для взрослых в сутки.
Женщины 19–50 лет    400 МЕ  
Женщины старше 50 лет    800 МЕ  
Беременные или кормящие грудью    400 МЕ  
Мужчины 19–50 лет    400 МЕ  
Мужчины старше 50 лет    800 МЕ  
Таблица 3. Препараты кальция и витамина D (зарегистрированные в Беларуси).
СОЛЬ   НАЗВАНИЕ   ФВ   D, МЕ/сут  
Карбонат   Кальцивид Кальций D3 Витрум Кальций D3 Никомед Кальций D3 МИК таб. 1 500 мг таб. 1 250 мг таб. 1 250 мг капс. 416 мг 400 600 600–1 200 600
Цитрат и карбонат   Кальцемин Кальцемин адванс таб. 250 мг таб. 1 500 мг 300 600
Глицеро-фосфат   Ca глицерофосфат   таб. 500 мг   Нет  
Лактат   Ca лактат   таб. 500 мг   Нет  
Глюконат   Ca глюконат   таб. 500 мг   Нет  
Таблица 4. Эффективность снижения риска переломов препаратами для лечения остеопороза по данным рандомизированных исследований (J. Kanis, N. Burlet, C. Cooper, et al. 2008). Открыть таблицу..

 Материал рассчитан на врачей: общей практики, терапевтов, гинекологов, травматологов, педиатров.

 

 


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.