Миомы и саркомы матки

Миома матки — одно из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний. Она нередко сочетается с атипической гиперплазией (7,6%), раком эндометрия (4%), саркомой матки (2,6%), доброкачественными (8,1%) и злокачественными (3%) опухолями яичников.

Является ли миома матки самостоятельным фактором риска онкологического заболевания? Специальное исследование позволило установить, что в репродуктивном возрасте развитие атипической гиперплазии и рака эндометрия наиболее реально у женщин, имеющих помимо миомы еще 2–3 неблагополучных фактора. В пре- и постменопаузе миома опасна независимо от того, есть ли другие признаки гиперэстрогении или обменные нарушения.

Растет как на дрожжах

Особую онкологическую настороженность вызывают быстрый рост опухоли, регистрируемый при клиническом и ультразвуковом исследованиях, и ациклические маточные кровотечения. Истинное увеличение миомы наблюдается в 61% случаев, ложное (за счет некроза и отека фиброматозных узлов) — в 18%. По показаниям к плановым операциям эта опухоль — на первом месте.

Случай из практики. Больная К., 46 лет, состояла на диспансерном учете по поводу миомы матки 5 лет. Чувствовала себя хорошо, но потом стала отмечать приступообразные боли внизу живота. В последний раз они были интенсивными. Доставлена в райбольницу. Для лечения опухоли яичников направлена в НИИ онкологии (ныне РНПЦ онкологии и медра- диологии им. Н. Н. Александрова).

Живот мягкий, слегка болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Через переднюю брюшную стенку прощупывалось кистозное образование, исходившее из органов малого таза и достигавшее пупка. В зеркалах шейка матки визуально не определялась, не достигалась, резко подтянута кверху и отклонена влево. При вагинальном исследовании пальпировалась опухоль, расположенная в области правых придатков. Тугоэластической консистенции, соединена с телом матки, увеличенной до 9-недельного срока беременности. Один из узлов выпячивался в правый влагалищный свод и нижним концом достигал средней трети влагалищной трубки.

Проведены общеклиническое, рентгенологическое и урологическое исследования.

При цистоскопии обнаружено, что уретра и задняя стенка мочевого пузыря резко оттеснены кпереди, устья мочеточников не прослеживаются, слизистую пузыря осмотреть не удалось: извне на нее давила опухоль. При изотопной ренографии установлены нарушения секреторно-экскреторной функции левой почки и экскреторной правой. В нижней трети мочевой пузырь резко отклонен влево, деформирован, уменьшен в объеме.

Исследование слизистой полости и шейки матки оказалось невозможным вследствие смещения и перекрытия опухолью, выбухавшей во влагалищную трубку. В пунктате из новообразования злокачественных клеток не найдено.

На основании результатов физикального, инструментальных и рентгенологических методов диагностирована опухоль правого яичника, сдавливающая мочевой пузырь и нарушающая топографию мочеточников.

 Осуществлена лапаротомия. При ревизии в брюшной полости обнаружена геморрагическая жидкость. В рану прилежала темно-багровая распадавшаяся некротизированная опухоль с перфоративным отверстием у верхушки. Предпузырное пресакральное пространство, обтураторная ямка заняты ею. Сосуды таза варикозно расширены. Тело матки увеличено до 9-недельной беременности, смещено опухолью кверху. В нем выявлены два интерстициально расположенных миоматозных узла (2?4 и 3?5 см). Придатки справа визуально не определялись, слева без особенностей. Взята асцитическая жидкость и проведена пункция опухоли для установления ее характера. Данных о злокачественном процессе не получено.

Выполнена экстирпация матки с придатками. В связи с тем, что опухоль сосудистая, все этапы вмешательства сопровождались повышенной кровоточивостью тканей. К моменту удаления матки кровопотеря составила 2,5 л, а общая — 3,36 л.

Ложе опухоли, занимавшее обтураторную и пресакральную ямки, ретровезикальное пространство, диффузно кровоточило. Применены все способы: кровоостанавливающие губки, горячие тампоны, аппликации кетгута на кровоточащие места, лигирование сосудов методом их прошивания, подсадка сальника, но это не давало эффекта. Кровотечение остановлено после тугой тампонады пресакрального и паравезикального пространств. Тампоны удалены на 7-й день. Рана зажила первичным натяжением. Явления постгеморрагической анемии купированы. На 18-й день после вмешательства больная выписана из стационара.

Макропрепарат представлен маткой с придатками и распадающейся опухолью. В последней размером 20х15 см выявлено 8 полостей, наполненных сукровичной жидкостью с серыми опухолевыми массами. В солидном месте опухоли ткань имела вид «рыбьего» мяса. Морфологически в ней обнаружена лейомиома с выраженной клеточной пролиферацией и некрозом, в эндометрии — железистая гиперплазия, в яичниках — фолликулярные кисты, в трубах — хроническое воспаление.

 Подвергшаяся некрозу и распаду с перфорацией лейомиома, расположенная интралигаментарно, была ошибочно оценена как опухоль яичника. Миома занимала обтураторную ямку, пресакральное и частично паравезикальное пространства. Перфорация ее дала картину «острого живота». Из-за особенности локализации лейомиомы в замкнутом пространстве образовалась густая сосудистая сеть в ложе опухоли, при отделении это привело к угрожающему жизни кровотечению, остановить которое удалось только тугой тампонадой.

Узел прочный, как «морской»

Несомненно, точная ориентировка хирурга в топографических отношениях миомы с мочеточником, мочевым пузырем и сосудами позволила удалить опухоль без повреждения этих органов.

Практическому хирургу-гинекологу следует учитывать, что миоматозные узлы, расположенные экстраперитонеально, растут не в сторону брюшной полости, а занимают все значимые пространства вокруг. Такое анатомо-топографическое положение делает их неподвижными, словно «вколоченными» в малый таз, способствуя их некрозу. Это затрудняет диагностику и выполнение вмешательства. Хирург, идущий на такую операцию, должен предвидеть изменения топографии органов малого таза, особенность расположения сосудистого пучка, мочевого пузыря, мочеточников и иметь хорошую техническую подготовку. При лапаротомии надо помнить о возможном смещении мочевого пузыря и опасности его ранения на этом этапе. Поэтому брюшину следует вскрывать ближе к пупку. Если миома расположена по ребру матки в параметральном пространстве, во избежание повреждения мочеточников брюшину широкой маточной связки необходимо рассекать под контролем зонда, которым листок брюшины отслаивается от опухоли. Перевязывать и вскрывать маточные сосуды лучше не над опухолью, а под ней, когда предварительно обнажены листки широкой связки, рассечены спайки, а из окружающей клетчатки вылущивается опухоль. При этом целесообразно фиксировать и непрерывно подтягивать ее кверху и на себя, что делает доступной маточную артерию. В ряде случаев стоит прибегать к перевязке внутренней подвздошной артерии.

Об интимных взаимоотношениях миоматозных узлов с мочеточниками свидетельствует одно из наблюдений.

 Больная оперирована по поводу ангиомиомы матки. Опухоль весила 20,8 кг, быстрый рост ее обеспечил выраженный сосудистый компонент. Миоматозный узел оказался в сотни раз больше тела матки, грубо анатомо-топографически изменил органы малого таза и брюшной полости, что не позволило даже с помощью компьютерной томографии определить точную локализацию опухоли до операции. При наличии такой гигантской миомы было технически сложно провести вмешательство. Несмотря на разрез передней брюшной стенки от лона до мечевидного отростка, вывести опухоль в рану не удалось. Лишь после того, как со дна ее отделили поперечно-ободочную кишку и большой сальник, она поддалась. Громадина затрудняла и такие манипуляции, как туннелирование мочеточников, клеммирование, рассечение связочного и сосудистого аппаратов матки. И даже новая диагностическая аппаратура оказалась бессильной для уточнения первичной локализации опухоли, размеры которой изменили и сдавили органы малого таза.

До операции топография миомы не всегда ясна. Как врачу «увидеть» масштабы предстоящего вмешательства? Если доктор не владеет техникой экстирпации матки, то в случае шеечной локализации опухоли часть ее удалить не удастся. Оставленный узел будет расти, и пациентке придется вновь подвергаться операциям. А последующие будут технически еще более трудными и опасными из-за возможных интра- и после- операционных осложнений.

Основной метод лечения больных с миомой матки — хирургический.

Показаниями для вмешательства служат:

  •  опухоль у молодых женщин, превышающая размеры матки при 12-недельной беременности;
  • подозрение на злокачественное перерождение новообразования; быстрый рост (особенно в климактерический период или при менопаузе);
  • наличие субмукозных и субсерозных узлов на длинных ножках, склонных к перекручиванию и некрозу;
  • шеечная локализация опухоли; сдавление соседних с маткой органов (учащенное мочеиспускание или нарушение дефекации);
  • изменение менструальной функции по типу меноррагий или метроррагий, сопровождающихся выраженной постгеморрагической анемией.

Операция может быть различной по объему:

  •  экстирпация и надвлагалищная ампутация матки (придатки удалены или оставлены);
  • дефундация матки;
  • энуклеация фиброматозных узлов.

Анатомия диктует метод

Все основывается на учете анатомических особенностей локализации опухоли, ее размера, общего количества миоматозных узлов и их взаиморасположения, возраста больной и возможного риска развития малигнизации. Экстирпация матки применяется: при шеечной локализации миомы; подозрении на ее злокачественное перерождение; сочетании симптомной миомы с полипами, лейкоплакией, эритроплакией, дисплазией, рубцовыми деформациями с изъязвлением шейки. Экстирпация целесообразна также при меж- связочном расположении миомы; неуверенности, что удастся обеспечить полный гемостаз в операционной ране; если другого пути, кроме удаления шейки матки, нет.

Миома матки может быть связана с гиперпластическими процессами и раком эндометрия — это следствие общности их патогенеза. Потому надо активно выявлять предраковые заболевания, рак шейки и тела матки у состоящих на диспансерном учете по поводу миомы. Пациентки с диагнозом «растущая миома матки» в постменопаузе требуют углубленного обследования в стационаре.

Культя — повод для беспокойства

К сожалению, ошибки возможны. После надвлагалищной ампутации матки у 1–2% женщин в дальнейшем развивается рак шейки матки. Причем у каждой третьей он выявляется в первый год после операции. Значит, у многих больных с карциномой культи шейки матки к моменту надвлагалищной ампутации был преинвазивный или преклинический инвазивный рак. Недостаточное обследование до операции приводит к неадекватному объему вмешательства.

Рак культи шейки матки требует повышенного внимания гинекологов: опухолевый процесс при этом протекает злокачественно и часто диагностируется в далеко зашедшей стадии. Вследствие операции выбор метода лечения затрудняется, что сказывается на отдаленных результатах.

Мною проанализирован клинический материал 73 больных раком культи шейки матки, ранее перенесших из-за миомы надвлагалищную ампутацию детородного органа. У 25% из них злокачественное новообразование было обнаружено менее чем через 2 года после вмешательства. Это доказательство неполного обследования шейки матки и слизистой эндометрия перед операцией, ко- гда у женщин уже имелся РШМ.

Случай из практики. Больная К., 40 лет. Поступила в НИИ онкологии с подозрением на рак культи шейки матки аденогенной структуры. Прежде, в том же году, оперировалась по поводу миомы матки. Согласно первичной документации, проведена надвлагалищная ампутация матки; методы, позволяющие уточнить состояние эндометрия, не применялись. Через 3 месяца после вмешательства выявлена киста яичника, женщину направили в институт. При углубленном обследовании, помимо этой кисты, клинико-морфологически диагностирован рак культи шейки матки. Выполнена расширенная экстирпация культи с верхней третью влагалища и регионарными лимфатическими узлами таза.

Таков результат неполного клинического обследования еще до первой операции.

Интересен факт: частота аденокарциномы культи шейки матки более чем вдвое превышает частоту опухоли такой же морфологической структуры у больных раком шейки матки, не подвергавшихся вмешательству. Аденокарцинома после надвлагалищной ампутации матки возникает в культе большинства пациенток гораздо быстрее, нежели у страдающих плоскоклеточным раком — где-то за 2–3 года. Вероятно, у них миома сочеталась с аденокарциномой тела матки, но это не диагностировалось перед надвлагалищной ампутацией. Подтверждение тому — рак культи шейки матки обычно обнаруживают уже во II–III стадиях. Когда опухоль развилась через значительное время после надвлагалищной ампутации матки, превалируют ранние стадии заболевания.

Суммируя причины возникновения рака в культе шейки матки после ее надвлагалищной ампутации, отмечу, что врачи нарушают общепринятые правила обследования женщин с миомой, не прибегая к доступным диагностическим приемам, помогающим определить фоновые и пред- опухолевые заболевания шейки матки.

Можно ли предупредить рак культи шейки матки? Безусловно, если, выбирая объем вмешательства, тщательно проконтролировать состояние эндометрия и шейки матки, для чего провести клиническое, цитологическое, кольпоскопическое исследования, знать морфологию соскоба эндометрия, взять мазки и биопсию из шейки матки, подвергнуть гистологическому анализу.

Консервативные операции при миомах матки (надвлагалищная ампутация, дефундация или энуклеация) у женщин репродуктивного возраста допустимы, если нет цитологических изменений в эндометрии шейки. Но когда консервативно-восстановительная операция неосуществима, на шейке матки, в цервикальном канале обнаружены предопухолевые заболевания, а в эндометрии — гиперплазии различных степеней, то более целесообразна ее экстирпация.

 (Продолжение следует.)


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.