Остеоартроз: спутник старости или управляемая болезнь?

Среди всех заболеваний суставов (а их — более 100) остеоартроз занимает лидирующее место. Около 80% пациентов старше 70 лет страдают им. У каждого третьего пациента, приходящего в поликлинику, жалобы на боль в суставах. В структуре общей заболеваемости дегенеративные заболевания суставов занимают 6–10%. Кривой палец — «по наследству»   — Николай Федорович, каковы основные причины развития остеоартроза? Действительно ли, как считают многие, он является неизбежным спутником пожилого возраста, или это управляемая болезнь? — Остеоартроз — дегенеративное заболевание суставов с элементами воспалительных изменений в них. Проще говоря — процесс прежде-временного старения хрящевой ткани. К остеоартрозу приводят и любые травматические повреждения в суставе (связок, мышц, синовиальной оболочки, кости), которые могут произойти в молодые годы, а дать знать о себе развитием болезни через десятки лет. Ведь всякая травма нарушает конгруэнтность сустава (полное взаимное соответствие формы соприкасающихся суставных поверхностей). Развитие остеоартроза объясняют 2 основными причинами. Первая — генетическая неполноценность хряща (наблюдается приблизительно у 50% пациентов). В таких случаях в хряще происходят процессы преждевременного старения и уже после 40 лет проявляются симптомами заболевания. Скажем, у бабушки был искривлен большой палец на стопе, и у дочери или внучки сформируется такой же. Причем, с каждым новым поколением болезнь начинается на несколько лет раньше и таким образом «молодеет». Неслучайно сегодня остеартроз нередко диагностируется у 40-летних пациентов. При наличии такого генетического дефекта хрящевой ткани развитие остеоартроза к старости неизбежно — вне зависимости от образа жизни.   Как уйти из зоны риска?   Вторую половину пациентов с остеоартрозом составляют пациенты, «заработавшие» болезнь в течение жизни. Факторы риска: — Травмы. Причем, не обязательно такие тяжелые, как переломы, но и легкие (вывих, подвывих, «подвернул ногу», «не так ступил»). — Постоянные физические перегрузки. Особенно, связанные с подъемом тяжестей (работа, занятия спортом). — Интоксикации (вирусные инфекции, алкоголь, курение, соли тяжелых металлов, бесконтрольный прием лекарств). Опасность в том, что токсические вещества легко накапливаются в хрящевой ткани, по-скольку из-за отсутствия в ней сосудов не вымываются, как в органах, где хорошее кровоснабжение (почки, головной мозг, печень). — Эндокринные нарушения (сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы — гипо- и гипертиреоз, климактерический период). Особенно чувствителен хрящ к уменьшению в организме половых гормонов эстрогенов, участвующих в обменных процессах: как только у женщины наступает климакс, «неожиданно» появляются и боли в суставах. — Врожденные нарушения статики. Приводят к двойной нагрузке на  коленные суставы из-за смещения ее на одну половину сустава — внутреннюю, либо наружную. — Врожденная дисплазия тазобедренных суставов. Современные технологии помогают спасать недоношенных малышей, но вместе с тем наблюдается рост патологий, связанных с незрелостью плода. В их числе и дисплазии тазобедренных суставов, которые после 40 лет проявляются диспластическим остеоартрозом. — Избыточная масса тела. Попробуйте хотя бы несколько часов поносить ведро с водой! А у многих пациентов с остеоартрозом лишние килограммы измеряются 2–3 «ведрами», у иных — достигают половину массы тела. — Сосудистые нарушения (атеро-склероз). Например, тазобедренный сустав «кормит» лишь одна артерия, питающая головку бедренной кости. Если в ней появляется атеросклеротическая бляшка, то питание головки страдает и развивается остеоартроз, и даже — асептический некроз (разрушение головки). — Варикозное расширение вен голени. Возникающий при этом венозный застой ведет к недостатку кислорода и, соответственно, гипоксии тканей, что косвенно способствует нарушению обменных процессов в коленных и голеностопных суставах и приводит к развитию остеоартроза.   Первый сигнал подает боль   — Как же должны вести себя пациент и лечащий врач, чтобы не допустить прогрессирования остеоартроза и последующей инвалидизации? — Если на немодифицируемые факторы риска (возраст, эндокринные, врожденные нарушения) воздействовать мы не можем, то на модифицируемые — должны. Для предупреждения остеоартроза следует избегать травм; давать регулярную, но умеренную нагрузку на суставы (при движении сустав питается более интенсивно); контролировать вес. Хотя при генетически обусловленном остеоартрозе предотвратить развитие заболевания нельзя, однако с помощью адекватно подобранного лечения можно остановить или замедлить его прогрессирование. Длительность ремиссии принципиально зависит от времени постановки диагноза. В чем проблема ранней диагностики? Хрящ не имеет нервов. Потому на начальных стадиях заболевания он уже страдает из-за нехватки веществ для нормального обмена, а пациент ничего не ощущает и, естественно, не обращается к врачу. Появление же боли сигнализирует, что процесс вышел за пределы хряща: вовлекается либо синовиальная оболочка, либо прилежащая кость. При развитии остеоартроза в хряще уменьшается количество, в первую очередь, протеогликанов, основной составной частью которых является хондроитин сульфат. Он удерживает на своей поверхности молекулы воды, что важно для нормального функционирования сустава. Вместо него в избыточном количестве появляется керотан сульфат, не способный удерживать жидкость, что приводит к сухости хряща, его  растрескиванию и, в конечном итоге, к потере амортизационных свойств. Первые симптомы остеоартроза распознать нетрудно. Поражаются крупные суставы, несущие наибольшую функциональную нагрузку (коленные, тазобедренные, голеностопные). А вот часто встречающиеся боли в области плечевых суставов в большинстве случаев обусловлены поражением не самого сустава, а околосуставных периартикулярных тканей. Возникновение их обычно провоцирует патология шейного отдела позвоночника (вертеброгенные боли). При генетически обусловленном остеоартрозе изменяются дистальные межфаланговые суставы кистей (узелки Гебердена), реже — проксимальные (узелки Бушара). Боль в крупных суставах, особенно после чрезмерной нагрузки или непривычной работы, — первый «звонок» о болезни. Она проходит быстро — через день-два, но уже на этой стадии рентгенологический снимок сустава покажет проявления остеоартроза: уплотнение костной ткани (субхондральный склероз). Позже боли становятся более сильными, возникают при каждом движении, а иногда — даже в покое. Рентген при этом обнаружит по краям суставных поверхностей костные разрастания (остеофиты). Боль при остеоартрозе многокомпонентная. При повреждении синовиальной оболочки или прилежащей кости появляется при нагрузке; при раздражении мышц остеофитами — после движения; при попадании в полость сустава микроотломков хряща  возникает острая внезапная пронизывающая (симптом блокады сустава); в случае застоя крови и повышения внутрикостного давления при варикозном расширении вен — ночные боли («суставная мигрень»); при возникновении костных кист в кости — периодическая; длительная (изо дня в день — месяцами) вызывает даже появление фибромиалгического компонента (центрального происхождения) — ее можно снять лишь антидепрессантами или седативными препаратами. Таким образом, для диагностики остеоартроза достаточно изучить клинику и сделать рентгенограмму. Общий анализ крови не изменен, его выполняют для исключения других заболеваний.   Страсти вокруг хондропротекторов   — Что должна включать в себя медикаментозная коррекция остеоартроза? — Она складывается из 2 частей. Первая — более важна для больного, менее — для врача, поскольку направлена на уменьшение или ликвидацию боли. Это — назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. Наиболее безопасны — мовалис, нимесил, целебрекс (побочные эффекты со стороны ЖКТ, печени, почек минимальны). Можно принимать препараты диклофенака — вольтарен, диклоберл и другие (всего их около 80), ибупрофен, но при этом помнить о риске таких осложнений, как язва желудка, язвенные кровотечения, прободение 12-перстной кишки. Противопоказаны индометацин (усугубляет дегенерацию хряща), пироксикам (много побочных действий). Вторая часть лечения — назначение хондропротекторов, или средств, модифицирующих течение болезни, или средств  замедленного действия. В их составе чаще всего — структурные компоненты хряща: хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат (из него в организме синтезируется хондроитин сульфат). С помощью препаратов-хондропротекторов в организм извне вводится готовый «строительный» материал, который при остеоартрозе недостаточно синтезируется собственными клетками хряща — хондроцитами. Хондропротекторы изменяют обмен в хрящевой ткани лишь через месяцы, однако ценность их в том, что, в отличие от НПВП, они не просто снимают боль и воспаление, но реально улучшают качество хряща, замедляют процессы дегенерации. Их нужно принимать длительно. При отсутствии материальных затруднений — постоянно. С позиций доказательной медицины сегодня в республике есть  2 препарата из этой группы — структум и дона. По ним проводились десятки международных многоцентровых длительных контролируемых исследований, которые показали замедление рентгенологического прогрессирования остеоартроза, оцениваемое по темпам сужения суставной щели коленного сустава. Положительное влияние на хрящ обусловливается подавлением катаболических процессов в хряще и стимуляцией анаболических. Словом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о достаточной эффективности и очень низкой частоте нежелательных явлений при применении данных препаратов, а также о возможности уменьшения у больного дозы нестероидных противовоспалительных препаратов. У пациентов, принимающих хондропротекторы (хондроитин сульфат или глюкозамин сульфат), в хряще увеличивается количество протеогликана — основного компонента хрящевой ткани, содержание которого у больных остеоартрозом с возрастом уменьшается. А раз так — задерживается лучше жидкость, хрящ приобретает амортизационные свойства. — На фармрынке Беларуси много препаратов, позиционируемых как хондропротекторы. Некоторые из них рекламируются по ТВ. При этом потребителю обещается полное восстановление хряща. Как вы можете это прокомментировать? — Надо понимать, что вернуть пораженному хрящу «молодость», восстановить его полностью нереально. Подчеркну, хондропротекторы эффективны лишь на ранних стадиях, когда в хряще есть те самые клеточные элементы — хондроциты, которые синтезируют, «строят» хрящевую ткань. Когда же у больного разрушен сустав, и врач, по неопытности, ему назначает препараты даже с доказанной эффективностью, то не стоит рассчитывать на чудо. И фирмы-производители, беззастенчиво обещающие в телерекламе полное восстановление хряща, по отношению к пациентам поступают, мягко говоря, нечестно. А вот на ранних стадиях больные, которые минимум 3–4 мес. принимают хондропротекторы, отмечают значительное улучшение. Подчеркну, я говорю лишь о 2 препаратах из этой группы — структуме и доне, чья эффективность доказана. Если мы остановим прогрессирование заболевания — это большая победа. Повернуть же биологические процессы вспять не смогут никакие хондропротекторы, не говоря о тех, которые не проходили серьезных международных исследований. — Недавно по одному из крупных российских телеканалов в программе «Здоровье» было высказано мнение о том, что все хондропротекторы неэффективны и их использование неоправданно. Ваше мнение? — Эта передача вызвала резонанс среди врачей и пациентов не только в России, но и в Беларуси. К большому сожалению, ведущая Малышева  либо взялась не за свое дело (она не специалист в лечении заболеваний суставов), либо это была заказная передача. Кстати, и среди профессоров в студии, высказавших сомнение в эффективности хондропротекторов, не было ни одного известного специалиста в области ревматологии. Насколько я знаю, данной передачей возмущены и российские врачи. Например, известная академик РАМН В.Насонова на последнем конгрессе «Человек и лекарство» в Москве возмущалась этой передачей. Нельзя огулом утверждать, что абсолютно все хондропротекторы неэффективны. Причем, крупным планом на экране показали не только те из них, которые действительно не имеют доказательной базы, не участвовали в международных исследованиях. Заодно в общий перечень попали и проверенные препараты, чья эффективность доказана, которые применялись и будут применяться. Основанием для передачи, как мне кажется, послужили результаты серьезного международного американского исследования «GIAT» 2006 г. Идея была интересной: оценить, что лучше — глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат или комбинация данных препаратов. Оказалось, что нет существенной  разницы — применяются ли данные препараты по отдельности или в комбинации. Лечишь больного одним из хондропротекторов либо применяешь комбинацию из двух лекарств — результат получаешь один и тот же. Т.е. результат исследования оказался отрицательным: комбинация препаратов оказалась не лучшей. Но это вовсе не значит, что данные препараты не нужны пациентам: в десятках других исследований показана и доказана их эффективность. Хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат входят в рекомендации Европейской антиревматической лиги по лечению остеоартроза под позицией 1а — как абсолютно доказанное средство. Все же, что лучше применять: монотерапию или комбинацию названных препаратов — во-прос остается открытым. С позиций патофизиологии и биохимии, комбинация не даст явных преимуществ. При применении комбинированных препаратов лишь вдвое повышается стоимость лечения. Собственно, и проведение упомянутого исследования обусловлено появлением на фармрынке большого количества комбинированных препаратов. Фармкомпании борются за рынки сбыта, за покупателя, пытаясь доказать преимущества выпускаемых препаратов. Как человек, который лечил тысячи больных с остеоартрозом, скажу, что прозвучавшее в передаче утверждение о бесполезности всех хондропротекторов — неправда. Препараты с доказанной эффективностью (структум и дона) действуют, входят во все международные рекомендации, и больные говорят о результативности лечения. — А в Беларуси проводились ли какие-либо исследования по изучению эффективности хондропротекторов? — 10 лет назад на базе Республиканского ревматологического центра мы провели исследование по структуму. Оценивали клиническую эффективность, безопасность препарата, анализировали экономическую эффективность. В исследовании участвовали 100 чел. (2 группы — по 50 чел.). На протяжении 6 мес. контрольная группа получала комплексное лечение, кроме структума, вторая — дополнительно структум (по схеме: первые 3 недели по 1500 мг в сутки, затем по 1000 мг). Через год наблюдения у пациентов 2-й группы болевой синдром был менее выражен, снизилась потребность в приеме НПВП, стационарном лечении. Экономия средств при назначении, казалось бы, дорогостоящего препарата структума, учитывая прямые и непрямые затраты на 1 пациента составила 120 у.е. в год. — На основании чего врач должен делать свой выбор при назначении того или иного препарата для лечения остеоартроза? Как долго должно проводиться лечение? — В первую очередь, на принципах доказательной медицины. Конечно, здесь есть проблемы материального порядка: препараты с доказанной эффективностью дороже. Врач при назначении лечения должен учитывать стадию болезни, выраженность патологического процесса, материальные возможности пациента, требования протоколов лечения… Образно говоря, лавировать между Сциллой и Харибдой — помогать больному и не нарушать требований, установленных ведомством. Лично я, если пациент в состоянии покупать лекарственные средства, рекомендую препараты с доказанной эффективностью. Если у него материальные затруднения или он относится к льготникам, претендующим на получение бесплатных медикаментов, буду назначать препараты белорусского производства — хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат, по которым, к сожалению, нет клинических исследований, что не позволяет мне как специалисту дать им высокую оценку. Лечение, по возможности, нужно проводить постоянно. Минимум — 2 раза в год по 3–4 месяца.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.