Не каждый мачо пригоден в отцы

(Окончание. Начало в № 24 с.г.). Диагностический алгоритм — Включает подробный анамнез, урогенитальное обследование, оценку сексуальной функции, анализ спермограммы. При изучении анамнеза важно выяснить, не было ли бесплодия в роду (наследственность играет не последнюю роль). Имеет значение и режим сексуальной жизни. Считается, что обычный ее ритм должен соответствовать 2–3 дням полового воздержания (оптимальный срок для восстановления нормальных показателей спермы). При осмотре — исключить крипторхизм, варикоцеле, определить размер яичек, посмотреть, нет ли объективных данных в пользу гипогонадизма (патологического состояния, обусловленного пониженной секрецией тестостерона и характеризующегося слабым развитием половых органов и вторичных половых признаков). Качество спермограммы в клинической практике определяют не менее чем по 10 показателям, 2 из которых являются наиболее значимыми и, к сожалению, уязвимыми: концентрация сперматозоидов (количество в 1 мл) и их подвижность. Сравнительный анализ спермограмм с интервалом в 20–50 лет в разных странах показал уменьшение продукции половых клеток. Неслучайно ВОЗ снизила планку «требований» к «здоровой» спермограмме. Если в 1980 г. нормой считалось содержание в 1 мл 60–100 млн сперматозоидов (из них 70–90% подвижных), то сегодня — от 20 млн и более (50% подвижных). Подвижность сперматозоидов оценивают по 4 категориям: a — быстрое линейное прогрессивное движение; b — медленное линейное и нелинейное прогрессивное; с — прогрессивного движения нет или движение на месте; d — сперматозоиды неподвижны. Норма данного показателя — подвижных сперматозоидов не менее 25% от категории а либо не менее 50% от категорий а + b. Для диагностики бесплодия необходимо провести УЗИ яичек и предстательной железы. Объем яичек в норме 10–12 мл. УЗИ предстательной железы дает представление о фиброзных изменениях в ней, наличии петрификатов, свидетельствующих о перенесенных воспалительных или других заболеваниях. Обязательны гормональные исследования. Репродуктивную функцию мужчины регулирует гипофиз. Передняя его доля выделяет 2 гонадотропных гормона: фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ). Они влияют на андрогенную функцию яичек: выработку тестостерона. Исследуются основные гормоны — тестостерон и его фракции, ФСГ, ЛГ, пролактин (продукт обмена предыдущих гормонов). По ним можно предположить, есть ли эндокринные причины бесплодия. Если мало тестостерона (в норме — от 6 до 20 нанаграммов на 1 мл), можно заподозрить первичный или вторичный гипогонадизм. Достаточно информативен пост-коитальный тест. Через 4 часа по-сле полового акта (нельзя проводить гигиенические  процедуры) у женщины из шейки матки шприцем забирают 1 мл слизи. Определяется Ph, а затем приготавливается мазок, который изучается под микроскопом с 400-кратным увеличением. Тест определяет совместимость биологических сред спермы и слизистой шейки матки. Положительный результат — при микроскопии выявляется 6–10 и более сперматозоидов в поле зрения с активно-поступательным движением; отрицательный — сперматозоидов в препарате нет или они неподвижны. Чаще несовместимость вызывается воспалительными заболеваниями в органах половой сферы супругов, в т.ч. ИППП и иммунологическими причинами, но бывает и без видимой причины (идиопатическое бесплодие). Сперма имеет щелочную среду. Среда вагины здоровой женщины — слабо-кислая. Сперма, попав в вагину, нейтрализует среду, и спермии, образно говоря, как на санях съезжают в сторону шейки матки. Остаются живы и продвигаются дальше. Предположим, что у женщины кольпит, протекающий с ярко выраженной кислой реакцией. В таком случае спермии просто погибают. Алгоритм действий медиков ясен: лечим кольпит, тем самым изменяем Рh вагины — достигаем беременности. В норме — каждой сперматозоид продвигается к «цели» самостоятельно. При патологии — они могут склеиваться. В таком случае необходимо провести исследование на титр антиспермальных антител (АСАТ). Наличие повышенного содержания (более 10%) антиспермальных тел указывает на иммунологическое бесплодие. Каждой причине — свой препарат Лечение должно быть этиотропным, т.е. направленным на устранение причины заболевания. При инфекциях гениталий, патозооспермии (олиго-, астенозооспермии), эндокринных и сексуально-эякуляторных нарушениях применяют консервативные методы При секреторном бесплодии (его доля 40–60%) терапия направлена на увеличение продукции сперматозоидов, улучшение их морфологии и подвижности. Например, при эндо-кринных патологиях (удельный вес — 5–25%) нормализация гормонального уровня достигается при помощи андрогенов: (провирон и др), гонадотропинов (профази, прегнил) или рилизинг-гормонов (люлиберин, криптокур). В качестве противо-воспалительных средств используются фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины, противовирусные… При иммунологическом бесплодии назначают препараты для коррекции иммунной системы и уменьшения титра антиспермальных антител: иммуностимуляторы (пирогенал, иммуноглобулин, иммунал); кортикостероиды (преднизолон, кортизон, дексаметозон); нестероидные противовоспалительные (ибупрофен, диклофенак, индометацин). Для коррекции имеющейся эректильной дисфункции применяются виагра, каверджект, потенциале, сиалис и др. Особо подчеркну, что продукция спермы в организме — гормонозависимый процесс, по-этому основную роль в консервативном лечении при понижении уровня тестостерона или для стимуляции сперматогенеза играют андрогены и гонадотропины. Рекомендуется исключить профвредности (горячий цех, химическое производство, длительная вибрация…), стрессы. При экскреторном бесплодии (удельный вес 4–7%) спермы вырабатывается достаточно, но она не проходит по семявыносящим путям — от придатка яичка до устья семявыносящего протока, открывающегося в заднюю уретру. Причины — перенесенные операции, прежде всего на семенном канатике (грыжесечения у мальчиков), травмы, воспалительные заболевания придатка, яичка. Лечение — хирургическое. Во время открытой операции устанавливается факт наличия стриктуры протока, ее протяженность, производится резекция по-врежденного участка протока с анастомозом «конец в конец». Когда повреждение локализовано в месте выхода протока из яичка, осуществляется реимплантация протока в здоровый участок придатка яичка (вазоэпидидимоанастомоз). Данные операции освоены в урологическом (андрологическом) отделении № 2 Минской ОКБ. Однако их целесообразность и значимость в последние десятилетия существенно уменьшились в связи с внедрением в медицинскую практику методов аспирационной биопсии яичек или придатков. Эти операции выполняются как с лечебной, так и с диагностической целью: если при биопсии в полученных биоптатах содержится мало сперматозоидов — вероятность существенного улучшения спермограммы после восстановления проходимости семя-выносящих протоков мала. В таких случаях для зачатия будут применены вспомогательные репродуктивные технологии с использованием имеющегося количества сперматозоидов, полученных при тестикулярной биопсии. Другие показания для хирургического вмешательства — варикоцеле, врожденные и приобретенные аномалии развития половых органов: крипторхизм, тяжелые формы гипоспадии, эписпадия, стриктура уретры и др. При безуспешности консервативного и хирургического лечения предлагаются вспомогательные репродуктивные технологии (проводятся, в частности, в РНПЦ «Мать и дитя»). Наиболее эффективные и часто используемые: Инсеминация спермой мужа. Основные показания: иммунологическое бесплодие, легкие формы олиго-, астенозооспермии, ретроградная эякуляция, неспособность по разным причинам (например, спинальная травма) совершить нормальный половой акт. Сперматозоиды мужа с использованием современных технологий отмываются от антиспермальных тел и отделяются от семенной плазмы. Затем их помещают в специальный раствор, по составу близкий к биохимическому составу семенной жидкости. Обработанную таким образом сперму вводят в матку женщины. По ходу подготовки к процедуре сперму можно обогатить, предварительно заморозив ее: наименее подвижные и слабые морфологические формы погибают, в результате чего оплодотворяющая способность спермы повышается. По сравнению с другими технологиями, это самый простой и дешевый способ (300 тыс. руб.). Вероятность наступления беременности от одной попытки — 10–15%. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Абсолютное показание — непроходимость или отсутствие маточных труб. Другие показания: более тяжелые формы (по сравнению с показаниями для инсеминации) олиго-, астенозооспермии (количество сперматозоидов менее 10 млн в 1 мл, подвижность а + b — 15–20%), отсутствие эффекта от искусственной инсеминации спермой мужа. Под контролем УЗИ-аппаратуры пункционно яйцеклетки изымаются из яичников в момент созревания фолликулов. Смешиваются со спермой мужа экстракорпорально (вне организма), помещаются в специальные условия на 96–100 часов. За развитием зародышей установлен мониторинг. Через 96–100 часов оплодотворенная яйцеклетка (зародыш) имплантируется в матку и далее развивается, как при обычной гестации. В некоторых странах (Бельгии, Швеции), бесплодная семья получает право на 5 попыток ЭКО (оплачивают страховые компании), но при каждой разрешена «подсадка» только одной оплодотворенной яйцеклетки. Считается, что в таком случае плод получает идеальные условия для развития. У нас стоимость ЭКО — около 4 млн руб. Количество внедряемых эмбрионов определяет семья. Однако в последнее время в большинстве стран мира при ЭКО используется подсадка 2 эмбрионов. Двойни рождаются не более чем у 20–25%.
Интраплазматическая иньекция сперматозоида (IКSI) не является самостоятельной репродуктивной технологией. Это вариант ЭКО и используется при тяжелых формах олиго-, астенозооспермии, когда концентрация, подвижность сперматозоидов минимальны. В отличие от обычного ЭКО, где требуются нормальные или субнормальные показатели спермы, беременность может наступить, если у мужчины во всем эякуляте всего 1 сперматозоид, имеющий хорошие морфологическую структуру и подвижность. У женщины забирают яйцеклетку, соединяют in vitro под микроскопом со сперматозоидом, помещают в инкубатор. А далее — как при ЭКО. Вероятность беременности до 20–25%. При нескольких попытках (до 3–4) вспомогательных репродуктивных технологий улучшается гормональный фон женщины, залечиваются воспалительные заболевания и возможность наступления беременности повышается до 50–60%. Все виды лечения с увеличением возраста пациентов теряют эффективность. Так, при проведении самой простой репродуктивной технологии инсеминации спермой мужа женщинам в возрасте 18–20 лет — дети рождаются у 15–20%, женщинам в 25 лет — у 11%, а у женщин 35 лет и старше лишь у 6,5%. К сожалению, и у мужчин, несмотря на способность заниматься воспроизводством до глубокой старости, с возрастом качество спермы и ее оплодотворяющая способность постепенно ухудшаются. Поэтому молодым следует не хранить до последнего тайну личной беды, а обращаться за помощью к врачам, которые способны подсказать путь для реализации мечты каждой семьи.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.