«Оккупация» дерматофитов

Мне 70 лет. Люблю баню. Наверное, там и заразилась онихомикозом: поражены ногти стоп и кистей. Длительно пользовалась мазями, но улучшения нет. Как эффективно лечить грибковую инфекцию? Л.С., Волковысский р-н. — Онихомикоз — грибковое поражение ногтевых пластинок стоп и/или кистей. В 3–4 случаях из 10 встречается у больных микозами стоп и/или кистей. Если пациент не обращает внимания на изменение цвета периферической части ногтевой пластинки, ломкость свободного края ногтя, его утолщение и плохой внешний вид, то патологический процесс может распространиться на другие ногти. Заражение происходит не одновременно, поэтому ногти могут быть поражены в разной степени. Большинство больных обращаются к врачу в запущенных случаях, когда изменено несколько ногтей, отдельные из них — тотально (вся ногтевая пластинка). Этому способствует бытующее мнение: якобы лечение онихомикозов неэффективно и с ними можно жить без особых проблем. По статистике, измененный ноготь (по цвету, толщине, изломленности, неровности края) является следствием грибкового поражения лишь в 20–30% случаев. Заболевания ногтей могут наблюдаться и при других патологиях: внутренних, инфекционных, кожных, нервных, эндокринных, психических, наследственных, профессиональных; быть следствием травматических повреждений и дистрофических изменений. Диагноз онихомикоз следует ставить только после лабораторного подтверждения (при обнаружении мицелия гриба в ногтевой пластинке) или по результатам микробиологического исследования (посев на искусственные питательные среды, получение культуры гриба и определение типа возбудителя). Не следует самостоятельно начинать лечение пораженных ногтевых пластинок с использованием системных или местных антимикотиков.

Где опасаться заражения

Клинико-эпидемиологические исследования в рамках российского национального проекта «Горячая линия» 2001–2002 г.г. показали, что 28% больных микозами заразились в местах общественного пользования: банях, саунах, бассейнах, спортзалах, душевых. В условиях повышенной влажности патогенные грибы, находящиеся в чешуйках кожи, отпавших со стоп больного человека, способны длительно сохраняться
и размножаться — на деревянных скамьях, решетках, ковриках, подстилках, что делает данные предметы постоянным источником инфицирования. Патогенные грибы сохраняются вследствие плохого выведения сточных вод, недостаточных уборки и дезинфекции, использования деревянного неокрашенного оборудования. В семье, где есть больной онихомикозом, возможна передача возбудителя при пользовании общими обувью, мочалками, полотенцами, при недостаточной обработке ванны после мытья, ковриков в ванной комнате. Высокая пораженность микозами стоп, а затем и онихомикозами, отмечена у солдат срочной службы, спортсменов, шахтеров, рабочих горнорудных производств, металлургических комбинатов, строителей туннелей, укладчиков, у работников сельского хозяйства старше 50 лет.

Кто на ногтевом ложе?

Онихомикозы вызываются чаще всего дерматофитами (красный трихофитон, трихофитон ментагрофитес или флокко-зум) — в 60–90% случаев, кан-дидами (дрожжеподобные грибы) — 6–10%, плесневыми грибами — 7–19%, смешанной флорой — 2–5%. В Беларуси ведущим инфекционным агентом, вызывающим онихомикоз, является красный трихофитон (встречается более чем у 80% больных). Заражению дерматофитами способствуют тесная обувь с плохой вентиляцией, постоянная влажность, наличие трещин и микротравм на стопах; факторы, снижающие противоинфекционный иммунитет. Грибковая флора у больных онихомикозами не является неизменной. По данным российских микологов, у 13,6% пациентов при повторном исследовании выделяли новую культуру гриба, т.е. один его вид может вытеснить другой — или происходит поражение смешанной микотической либо бактериально-микотической инфекцией.

Клиника: от белого пятна до «когтя»

В большинстве случаев онихомикоз ногтей является вторичным. Вначале патогенные грибы инфицируют кожу межпальцевых складок стоп и подошвы. Но известны случаи и первичного поражения ногтей, когда возбудитель проникает в ногтевую пластинку из-под ее дистального, латерального или проксимального краев. В зависимости от расположения очагов грибкового поражения ногтя различают дистальную, латеральную, проксимальную и тотальную формы онихомикоза. Чаще встречаются дистальная и латеральная, при которых гриб внедряется в ногтевое ложе и ногтевую пластинку или из-под ее свободного края либо через боковую ногтевую складку. В местах его внедрения ноготь тускнеет, появляются желтовато-беловатые пятна, свободный край ногтя крошится, становится неровным, изъеденным, обычно утолщенным — из-за развития подногтевого гиперкератоза. Реже встречается проксимальный онихомикоз, при котором гриб попадает в ногтевую пластинку со стороны заднего ногтевого валика. Как правило, это бывает при повреждении или срезании эпонихия — кожицы, покрывающей заднюю часть ногтя со стороны ногтевого валика. В проксимальной части ногтевой пластинки появляется белое пятно, откуда грибы по-степенно распространяются на всю ногтевую пластинку и ногтевое ложе, приводя к полному разрушению ногтя. При тотальном онихомикозе патологический процесс захватывает всю поверхность ногтевой пластинки, при этом ноготь становится тусклым, утолщенным, искривленным и нередко напоминает коготь. Такое явление называют онихогрифозом. Сравнительно редко, обычно у ВИЧ-инфицированных пациентов, встречается белый поверхностный онихомикоз, при котором весь ноготь имеет опалово-белый цвет. При длительно протекающем заболевании с тотальным поражением ногтевой пластинки и ногтевого ложа гриб-возбудитель может проникать даже в костно-мозговой канал дистальной (последней) фаланги пальца, а в соединительнотканной толще ногтевого ложа нередко обнаруживали густые скопления мицелия гриба. Именно таким глубоким распространением грибковой инфекции объясняют причины рецидивов онихомикоза при хирургическом удалении пораженных ногтей.

Лечение — комбинированное

Лечение, как правило, амбулаторное. В стационар госпитализируются лишь больные с осложненными формами микозов стоп и онихомикозов (обширные мацерации, обильное мокнутие, наличие сплошных эрозивных поверхностей, осложнение рожистым воспалением). При интертригинозной (межпальцевой) и сквамозной формах поражения кожи стоп наружное лечение направлено на удаление роговых наслоений с помощью салициловых мазей или мази Ариевича по методикам, определенным лечащим врачом. Такая подготовка значительно повышает эффективность этиотропной терапии, направленной на уничтожение гриба-возбудителя.   Хирургическое удаление + антимикотики = наилучший результат.   При микозе стоп, вызванном дерматофитами, лучше всего зарекомендовали себя системные антимикотики: тербинафин и итраконазол. Наш практический опыт говорит о хорошей клинической эффективности при микозе стоп, вызванном красным трихофитоном, ламизила — в форме крема или спрея. Первый при непораженных ногтях применяем для лечения микоза стоп 2 раза в день в течение 10–14 дней, редко дольше. Ламизил-спрей вначале (первые 5 дней) — 2, затем 1 раз в день. При наличии пораженных ногтей лечение микозов стоп должно проводиться с использованием системных антимикотиков и наружной терапии.   Анализ методов лечения онихомикозов показывает,
что ни один из них не обеспечивает быстрого излечения
и не избавляет от рецидива заболевания.
  Если ноготь поражен с ди-стального (свободного) края не более чем на треть, то нередко его пытаются лечить только противогрибковыми препаратами местного действия, включая наложение кератолитических пластырей на базе мочевины; или препаратов йода, или хинозола и димексида. По мере удаления пораженного ногтя кератолитиками переходят на использование местных антимикотиков (микоспор, миконазол и др.), а на отрастающий ноготь применяют антимикотические лаки (батрафен, лоцерил). Лечение длится несколько месяцев; нередки рецидивы. Используется хирургическое удаление пораженных ногтевых пластинок с последующим лечением ногтевого ложа. Комбинированная терапия, сочетающая прием внутрь системных антимикотиков и хирургическое удаление тотально пораженных ногтевых пластинок с тщательной ревизией ногтевого ложа, обеспечивает наилучшие отдаленные результаты.

Системная терапия онихомикозов при поражении ногтей

Дерматофитами: • тербинафин (ламизил и его аналоги — тербизил, ламитер, бинафин, экзифин и др.); • итраконазол (орунгал и его аналоги, дженерики); • кетоконазол. Кандидами: • препараты флуконазола; • орунгал, кетоконазол. Плесневыми грибами: • орунгал (препарат выбора). Начиная лечение, врач должен знать возбудителя онихомикоза и спектр действия системного антимикотика. Так, профессор Российской медицинской академии им. И.М.Сеченова Н.Н.Потекаев рекомендует пользоваться при поражении ногтей красным трихофитоном ламизилом (оригинальный — брендовый — препарат тербинафина), называя его «золотым стандартом» лечения онихомикоза, — по 1 табл. в день (250 мг) в течение 3 месяцев. Другие российские дерматовенерологи (Ю.В.Сергеев, А.Ю.Сергеев) отдают предпочтение орунгалу (брендовый препарат итраконазола), который можно применять по методике пульс-терапии (в течение 1 недели — по 200 мг 2 раза в день, затем 3-недельный перерыв и снова недельный курс в той же дозировке; всего 3–4 курса). При выборе метода лечения необходим индивидуальный подход с учетом распространенности и давности процесса, наличия сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, спектра противогрибковой активности препарата, его фармакокинетики в ногтевой матрице и ногтевом ложе, клинической и микологической эффективности, безопасности и взаимодействия с другими лекарствами, частоты неудач и стоимости лечения. Главный вопрос, на который следует ответить, — чему отдать предпочтение: дорогому оригинальному препарату или дешевому дженерику? Н.В.Кунгуров (2005 г.) отмечает на основании анализа российских и зарубежных публикаций, что полной идентичности дженериков оригинальным (брендовым) препаратам нет ни по структуре гранул, ни по растворимости, ни по действию на организм.   При выборе метода лечения необходимо учитывать: • давность процесса; • наличие сопутствующих заболеваний; • состояние иммунной системы.   В последние годы все более популярными становятся комбинированные методики лечения онихомикозов: сочетание системных антимикотиков с наружной терапией, аппаратной чисткой ногтей или с хирургическим удалением пораженных ногтей. Комбинированная терапия более безопасна и удобна. Позволяет сократить срок лечения и особенно рекомендуется при тотальном онихомикозе с выраженным гиперкератозом у пациентов старше 50–55 лет. Современные методы лечения онихомикозов обеспечивают, по данным разных авторов, излечение 88–92% больных. Однако если больной много лет страдал онихомикозом, то нередко развивается необратимая деформация ногтевых пластинок, обусловленная нарушением грибами ростковой зоны ногтя, и в этих случаях даже после удаления деформированного ногтя и полной санации микотического процесса отросший ноготь приобретает прежний невзрачный вид. О возможности такого исхода лечения онихомикоза первого пальца стоп необходимо предупредить больного заранее во избежание претензий.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.