Ошибки хирургов в распознавании опухолей яичников

В запущенность рака гениталий «лепту» вносят и хирурги. Без осмотра гинекологом больных в дооперационном периоде они планируют удалить, как им кажется, острый аппендицит, — и допускают грубые ошибки, поскольку выполняют или нерадикальные операции, или вообще не показанные вмешательства. (Продолжение. Начало в «МВ» от 26.02.2009 № 9).   Многие авторы полагают, что у 20–30% больных аппендэктомия необоснованна, при морфологическом исследовании аппендикса даже отсутствуют четкие признаки воспаления (так называемые «украденные» черве-образные отростки). Таких больных обычно оперируют по срочным показаниям, когда нет возможности получить консультацию гинеколога, а то и вовсе хирурги пренебрегают гинекологическим исследованием (см. Случаи из практики). Приведенные наблюдения говорят также о том, что при тромбофлебитах и флеботромбозах сосудов таза и нижних конечностей, особенно если они развиваются остро, без предшествующего варикозного расширения вен, надо проводить тщательное гинекологическое обследование. В ряде случаев далеко зашедшие формы злокачественных опухолей яичников с метастазами в пупок и большой сальник хирурги ошибочно оценивают как «пупочную грыжу». Больных подвергают грыжесечению, после чего заболевание быстро прогрессирует. Консультация пациенток гинекологом обязательна до операции, как и морфологическое исследование иссеченных тканей грыжевого мешка. Это позволит установить наличие рака в большом сальнике и косвенно — опухоли в органах репродуктивной системы, что ускорит правильный диагноз и лечение. Имеется достаточно работ, посвященных усовершенствованию методов диагностики и лечения больных с новообразованиями женских половых органов. А вот ошибки, допускаемые при распознавании этих новообразований, и, следовательно, неадекватное лечение освещаются крайне скудно. Сведения о запущенных стадиях рака часто не анализируются, а неэффективность лечения объясняется либо несовершенством методов, либо биологическими особенностями опухолей. Врачебные ошибки, которые приводят к запоздалой диагностике,  в ряде случаев становятся причиной преждевременной гибели больных. Проблема раннего распознавания рака гениталий не может быть решена только онкологической службой. Надо объединить усилия врачей всех специальностей. Как показывает практика, причины несвоевременного выявления рака женских половых органов кроются в небольшом индивидуальном опыте врачей, их неосведомленности о роли, месте и последовательности применения отдельных методов исследования, неадекватном использовании существующих возможностей ранней диагностики. Тактические и лечебные ошибки возникают, когда больные лечатся не в специализированных онкологических стационарах. В обычных отделениях часто выполняются нерадикальные операции, основные принципы комплексного лечения нарушаются. В поздней диагностике рака гениталий и несвоевременном лечении повинны также врачи первичного звена здравоохранения — акушеры-гинекологи, которые не используют имеющиеся научные достижения.   Лапаротомия как крайность   Порою гинекологи женских консультаций длительно наблюдают больных с ошибочными диагнозами узловатой миомы матки или хронического воспаления придатков, в то время как это злокачественные опухоли яичников. Осмотр проводится без предварительного опорожнения кишечника и мочевого пузыря и без ректовагинального исследования. Если последнее не выполняется, остаются незамеченными инфильтраты в прямокишечно-маточном углублении и прямокишечно-влагалищной клетчатке. Необходимо осторожно оценивать данные гистологического исследования при проведении дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков. Без назначения УЗИ и цитологического исследования выпотов или смывов из прямокишечно-маточного углубления трудно понять природу опухоли и ее локализацию. Несмотря на наличие многих симптомов опухолей придатков матки и использование разных клинических, эндо- и интраскопических методов исследования, характер заболевания часто остается неясным. Установить правильный диагноз можно только при лапаротомии. К ней следует прибегать в случаях, когда при асците все другие методы для уточнения морфологической структуры опухоли оказываются несостоятельными. Нередки ошибки, когда лекарственная терапия проводится без морфологической верификации диагноза и уточнения степени распространенности опухолевого процесса. Длительное противовоспалительное (в т. ч. физиотерапевтическое и санаторно-курортное) лечение больных с мешотчатыми образованиями в малом тазу, нередко трактуемыми как проявления хронического аднексита, на самом деле может маскировать рак яичников. Неэффективность консервативного лечения, обнаружение указанных образований в пре- и постменопаузе должны наводить на мысль о стационарном обследовании женщины, чтобы исключить злокачественную опухоль в придатках матки. Обязательно с использованием УЗИ и цитологическим исследованием пунктата из брюшной полости. Но и при полученных отрицательных результатах длительно существующие, не поддающиеся медикаментозной терапии «воспалительные» опухоли придатков матки лучше лечить хирургически. В некоторых поликлиниках и женских консультациях не все женщины из групп риска берутся на учет, а те, которые находятся под наблюдением, бывает, обследуются нерегулярно, только бимануально, без дополнительных методов диагностики. Поэтому для раннего распознавания опухолей яичников важна постановка на диспансерный учет в женских консультациях и поликлиниках.   Неопытность «съедает» шансы   Не обеспечивая осмотр гинекологом каждой больной, хирурги напрасно подвергают аппендэктомии и нередко сталкиваются с раковыми опухолями яичников или эндометриоидными гетеротопиями, симулирующими приступы острого аппендицита. Выжидательная тактика, ссылки на затруднения в проведении дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями не имеют оправданий. Бывает, что больные раком гениталий, с метастазами в тазовых лимфатических узлах, лечатся хирургами по поводу тромбофлебита и флеботромбоза подвздошных сосудов безрезультатно до тех пор, пока опухолевый процесс не приобретет генерализованную форму. Терапевты же, не уточнив природу асцита, многократно пунктируют плевру и брюшную полость, неоправданно назначают сердечные либо противовоспалительные больным, у которых доброкачественные новообразования гениталий, но их ошибочно трактуют как анасарку, плеврит или асцит туберкулезной этиологии. Профессиональная подготовка терапевта, его онкологическая настороженность тоже сохраняют здоровье и жизнь женщинам. Если он в сомнении направляет больную к другому специалисту, а тот — к следующему, спасительное время упускается, процесс генерализуется, шансы на выздоровление падают. Наблюдаются случаи, когда опухоли яичников оказываются спаянными с маткой в один конгломерат, симулирующий миому, в связи с чем своевременное лечение откладывается до появления асцита или гид-роторакса. Бывает, что яичники не увеличены, а опухолевый процесс представляется диссеминированным по париетальным и висцеральным листкам брюшины. В таких наблюдениях и данные УЗИ могут оказаться несостоятельными. Только пункция брюшной полости через задний влагалищный свод и цитологическое исследование пунктата разрешат диагностические трудности. Нельзя не показать и нашу ошибку в гипердиагностике рака яичников. Это касается массивного отека, описанного в литературе как синдром гиперстимуляции, кстати, не распознанный и акушерами-гинекологами у беременной женщины. Впервые данный случай описан в 1954 г. Juftafison. К настоящему времени представлено более 70 наблюдений указанной патологии в литературе. По Westmore (1995), рост массивного отека яичников с синдромом гиперстимуляции их функции обусловлен внедрением в клиническую практику новых репродуктивных технологий. Патогенез синдрома гиперстимуляции яичников не установлен. Непонятна причина прогрессирующего нарастания плеврита и асцита, а также фильтрации жидкой части крови, которая приводит к гиповолемии, обусловливает снижение почечной перфузии. Все это способствует развитию олигурии, нарушению электролитного баланса, гиперкалиемии, азотемии. Повышенная проницаемость капилляров приводит к увеличению яичников и накоплению жидкости в полостях. Гиповолемия проявляется гипотензией, тахикардией, гиперкоагуляцией, редко — тромбоэмболией магистральных артерий и флеботромбозами. Лечение осуществляется в стационаре. Тактика направлена на восстановление и поддержание объема циркулирующей крови. Показано внутривенное капельное введение растворов, способствующих удержанию жидкости в кровяном русле (плазма, протеин, альбумин). Для возмещения водно-электролитного баланса целесообразен гемодез. Проницаемость капилляров снижается кортикостероидными и антигистаминными препаратами. При тромбоэмболии показаны антикоагулянты. Хирургическое лечение должно быть щадящим. К нему прибегают при общем тяжелом состоянии, разрыве яичника и кровотечении, в случаях больших (10 см и более) размеров опухоли. Массивный отек яичников — болезнь почти необъяснимая, клинически тяжело протекающая и представляющая угрозу жизни. Акушерам-гинекологам и онкогинекологам надо помнить о возможности такой патологии яичников у беременных, ранее принимавших кломифен и гонадотропин. …Как ни странно, ошибаться свойственно не только начинающим врачам, не имеющим навыков в работе, но и опытным клиницистам. Рентгенологам и морфологам, эндокринологам и проктологам. Потому что необоснованно отступают от установленных правил при оказании помощи больным, самонадеянны либо не соблюдают требований деонтологии. Повышение квалификации на семинарах, конференциях, курсах специализации и на рабочих местах должно быть главным для врачей всех специальностей. Всесторонний анализ ошибок — тоже действенный способ учебы. Глубокая оценка субъективных и объективных признаков заболевания, использование доступных и не всегда сложных методов исследования, взвешенный учет данных позволяют избежать многих погрешностей в диагностике и лечении онкогинекологических больных.   (Окончание следует).   Случаи из практики   Больная К., 8 лет. Все началось остро. Резкие боли в животе, температура поднялась до 40°С, увеличено содержание лейкоцитов в периферической крови до 13´109/л. Девочка доставлена в больницу скорой помощи, где оперирована с предположительным диагнозом «острый аппендицит». Лапаротомный разрез проведен по Волковичу–Дьяконову. Из брюшной полости выделилось около 500 мл темной геморрагической выпотной жидкости. Выполнена аппендэктомия. Удаленный аппендикс визуально казался катарально измененным. Спустя 12 часов состояние ребенка ухудшилось, проведена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии в малом тазу обнаружена опухоль, исходящая из правого яичника и полностью его замещающая. Размеры ее составляли 18´10´6 см, ножка опухоли перекручена. Левые придатки, тело матки и другие органы, согласно выписке из протокола операции, не изменены. Удалены правая труба и опухоль яичника. На разрезе последняя представлялась жироподобной массой с фрагментами костных включений. Гистологически расценена как тератобластома. Больная направлена в РНПЦ онкологии. Анализируя особенности течения заболевания у девочки, нельзя поверить в достоверность представленных данных. Вызывает сомнение тщательность ревизии органов брюшной полости: при вмешательстве, осуществленном на следующий день после аппендэктомии, метастазы не были обнаружены. А в РНПЦ онкологии, при третьей по счету операции, они выявлены в большом сальнике и по брюшине. Аппендэктомия диктовалось ошибочной уверенностью врача в точности диагноза — острого аппендицита. Осмотр гинекологом до вмешательства позволил бы избежать этой ошибки. Многие больные длительно лечатся по поводу остро возникшего тромбофлебита и флеботромбоза таза и нижних конечностей. И часто упускается из виду, что указанные заболевания могут сочетаться с онкологической патологией органов малого таза: раком яичников, матки и прямой кишки.   Больная К., 56 лет. Менопауза — 4 года. В течение 4 мес. лечилась в поликлинике у хирурга по поводу двустороннего тромбофлебита глубоких вен голеней. Назначались антикоагулянты, мазевые повязки. Отмечены мигрирующий характер тромбофлебита, новые уровни флеботромбоза бедра. На фоне наступившей ремиссии развился острый флеботромбоз левой общей и наружной подвздошной вен с резким отеком нижней конечности. Госпитализирована в областную больницу. Интенсивная антикоагулянтная терапия эффекта не дала. Без осложнений выполнена тромбэктомия. Больная выписана из стационара. А через неделю вновь доставлена в ту же клинику с «острым животом». Этиология неясная. Гинеколог обнаружил опухоль левого яичника диаметром до 20 см с клиническими проявлениями нарушения кровообращения. Переведена в РНПЦ онкологии, где по ургентным показаниям выполнена лапаротомия. При этом выявлена злокачественная опухоль левого яичника с участками некроза и метастазами в большом сальнике. Выполнены экстирпация матки с придатками, омент-эктомия. Опухоль расположена забрюшинно, тесно связана с наружной подвздошной веной и мочеточником, окружена клубком варикозно расширенных вен. Операция оказалась технически несложной, кровопотеря минимальной, и все же после удаления препарата развился ДВС-синдром с диффузным кровотечением буквально по всей поверхности зоны операции. После переливания свежезамороженной плазмы (300 мл) и свежей донорской крови (250 мл) кровотечение остановлено. Гистологическое исследование выявило серозную цистаденокарциному левого яичника с множественными метастазами в большом сальнике. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка получила 6 курсов полихимиотерапии по схеме САР, находится в объективной ремиссии. После удаления опухоли клинические проявления флеботромбоза спонтанно регрессировали, что косвенно указывает на возможную связь опухоли с системой гемокоагуляции.   Больная Ф., 20 лет. Лечилась по поводу бесплодия гонадотропином и кломифеном, на фоне которых развилась беременность. Она осложнилась массивным увеличением яичников с множеством фолликулярных и лютеиновых кист и выраженным синдромом гиперстимуляции. Течение заболевания у пациентки с 6-недельной беременностью проявлялось слабостью, одышкой, тошнотой, рвотой, недомоганием, тупыми болями в животе, затрудненным дыханием. При клиническом обследовании состояние тяжелое, в плевре и брюшной полости — свободная жидкость, пальпируются увеличенные до 11–12 см в размере яичники. В периферической крови низкое содержание эритроцитов и гемоглобина. Диагностирован рак яичников III стадии, асцитная форма. Произведены пункции плевральная и брюшной полости. Эвакуировано до 3000 мл асцитической жидкости. Злокачественных клеток в пунктате не найдено. Улучшения нет. В связи с нарастанием одышки, быстрым накоплением в плевре и брюшной полости свободной жидкости пункции повторены. Цитологически в повторном пунктате раковые клетки не обнаружены. Тем не менее, от диагноза (рак яичников III стадии) не отказались, больную взяли на операцию. Из брюшной полости эвакуировано 5 литров геморрагической жидкости. Опухолевой диссеминации не выявлено. Оба яичника увеличены до 12 см в диаметре. Бугристые, с множеством темно-вишневых кист, наполненных кровью. Произведена правосторонняя аднексэктомия. Гистологически в удаленном яичнике диагностирован гиперкистоз с множеством фолликулярных, текалютеиновых кист с отеком стромы, геморрагической инфильтрацией ткани, кровоизлияниями. Состояние больной быстро нормализовалось. К 9-му дню после операции размеры оставленного яичника уже 5´4 см. Пациентка наблюдалась 2 года. Потом она забеременела. Родила доношенного живого ребенка. Но при третьей беременности, наступившей через 2 года, в сроке 24 недели диагностирована опухоль оставленного яичника (до размеров 20 недель). Состояние женщины удовлетворительное. Выпота в плевральной и брюшной полостях не зафиксировано. При лапаротомии обнаружена крупнобугристая опухоль, размерами 20×26 см, состоящая из множества кист яичника, подобно тем, которые были найдены первый раз (большое число фолликулярных и текалюте-иновых). После операции больная быстро пошла на поправку. Наблюдалась 2 года. Здорова.   Сведения о запущенных стадиях рака часто не анализируются, а неэффективность лечения объясняется либо несовершенством методов, либо биологическими особенностями опухолей. Врачебные ошибки, которые приводят к запоздалой диагностике,  в ряде случаев становятся причиной преждевременной гибели больных.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.