Тонзиллит поперек горла

Хронический тонзиллит — хроническое воспаление небных миндалин, возникающее при сниженной реактивности организма — занимает одно из первых мест среди всей лор-патологии. Частота выявления — 0,8–24,8% населения (в среднем — 15,8%). Чаще болеют дети (30%). Небные миндалины — «периферия» иммунитета   Небные миндалины относятся к периферическим органам иммунной системы и принимают участие в формировании реакций клеточного и гуморального иммунитета. Функционируют как орган лимфопоэза, одновременно выступают иммунным барьером слизистых оболочек. Небные миндалины пронизаны глубокими лакунами, в которых вегетирует, в т. ч. и в норме, разнообразная микрофлора. За последнее десятилетие отчетливо наблюдается смена патогенной на условно-патогенную — в качестве возбудителя воспалительного процесса. Чаще стали находить малочувствительный к антибиотикам стафилококк, ассоциации различных бактерий и бактерий с грибками. Обнаружение грибков Candida на небных миндалинах колеблется в пределах 7–93%. На фоне дисбактериоза глотки страдают система иммунитета и обмен веществ в организме, что способствует более тяжелому течению тонзиллита.   Яд осложнений   Патогенная флора, вступая в контакт с паренхимой небных миндалин, является причиной инфекционно-аллергических осложнений, особенно при наличии в лакунах бета-гемолитического стрептококка группы А. Вследствие бактериальной инфекции развивается интоксикация, приводящая к иммунологическим изменениям и нарушению обмена веществ. Небные миндалины из органа защиты превращаются в источник опасных для организма осложнений. Вначале появляются функциональные отклонения со стороны сердца, почек, суставов и головного мозга. Характеризуются обилием жалоб и незначительными объективными изменениями этих органов и систем. Если на данном этапе не прервать патологические процессы, наступают органические поражения. Различают сопряженные и сопутствующие заболевания. Первые — развиваются вследствие действия одного и того же инфекционного агента (ревматизм, артрит, гломерулонефрит, сепсис). Вторые — не имеют единства в инфекционной этиологии (артериальная гипертензия, тиреоидит, сахарный диабет, псориаз). Здесь связь патогенетическая.   Компенсация, декомпенсация…   Классификация хронического тонзиллита принята на VII съезде отоларингологов СССР в 1975 году. По течению заболевание делится на 2 формы: компенсированную и декомпенсированную. При компенсированной наблюдаются лишь местные признаки хронического воспаления небных миндалин. При декомпенсированной — присоединяются частые ангины, перитонзиллиты, признаки интоксикации в виде субфебрилитета, сопряженных заболеваний сердца, почек, суставов.   Глотке «неловко»   Основные жалобы — чувство неловкости при глотании, ощущение покалывания в горле, неприятный запах изо рта, сухой кашель, отхаркивание гнойных пробок. Наиболее характерный признак — ангины в анамнезе. Симптомы хронического тонзиллита: в лакунах небных миндалин патологическое отделяемое (гной, казеозные пробки), спаянность небных миндалин с небными дужками, увеличение лимфатических узлов по переднему краю верхней трети грудино-ключично-сосковой мышцы на уровне угла нижней челюсти.   Удалять или нет: тактику выверяем математикой   В зависимости от клинической формы лечение хронического тонзиллита может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение показано больным с небольшой давностью заболевания, при отсутствии признаков общей интоксикации.

Показаниями для тонзиллэктомии являются общие (сепсис, церебральные осложнения, ревматизм, нефрит, пиелит, миокардит, полиартрит и др.) и местные (паратонзиллит, парафарингит, флегмона шеи) осложнения хронического тонзиллита, неэффективность консервативного лечения.

В отношении функциональных и сопутствующих заболеваний мнения о тактике ведения больных противоположны.

На кафедре (авторы — И. Алещик, О. Хоров) разработана клинико-математическая схема оптимального выбора метода лечения и оценки результата лечебной тактики в отношении больных хроническим тонзиллитом, позволяющая с большой точностью определить качество консервативного лечения и показания к хирургическому вмешательству.   Основные критерии тонзиллэктомии:
  • возраст больного;
  • продолжительность заболевания;
  • частота ангин;
  • местные признаки хронического тонзиллита;
  • сопутствующие и функциональные заболевания;
  • лабораторные данные (анализ крови, иммунограмма, бактериологическое исследование с небных миндалин);
  • результаты консервативной терапии.
Значимость показателей оценивается по балльной системе. Отсутствие влияния на развитие заболевания — 0 баллов, умеренно выраженное — 1, выраженная зависимость — 2, значительно выраженная зависимость — 3. У детей до 7 лет и при стойкой ремиссии после курса консервативного лечения принят коэффициент минус 2 балла.

Предполагается проведение 2 курсов консервативной терапии в течение года. Лечение можно считать эффективным при устранении клинических и лабораторных признаков декомпенсации (ликвидация рецидивов ангин, отсутствие патологического содержимого в лакунах небных миндалин, регионального лимфаденита, явлений интоксикации в виде функциональных заболеваний, нормализация иммунного статуса и бактериальной флоры небных миндалин). Перед каждым повторным курсом проводится подсчет коэффициентов. Если наступает стойкая ремиссия (сумма коэффициентов уменьшается), то такому больному необходимо продолжить консервативное лечение и наблюдение в течение 2 лет. Если улучшение не наступает, или оно кратковременное (сумма коэффициентов сохраняется или увеличивается), или выявляется органическое осложнение, то пациенту следует рекомендовать тонзиллэктомию. При отказе от оперативного лечения либо имеющихся абсолютных противопоказаниях нужно продолжать курсы консервативного лечения и наблюдение.

У детей следует относиться сдержанно к удалению небных миндалин. Их важная физиологическая роль оправдывает органосохраняющую тактику лечения хронического тонзиллита в раннем детском возрасте.   По «гродненской» схеме   Хирургическое. Методы удаления небных миндалин с капсулой: криохирургия; монополярная и биполярная диатермическая, лазерная диссекции; тонзиллэктомия ультразвуковым скальпелем, холодноплазменным способом и другие.

Консервативное. Направлено на ликвидацию инфекционного процесса в небных миндалинах, предупреждение системных осложнений, восстановление иммунного гомеостаза, ликвидацию дисбиотических процессов глотки.

Для удаления патологического содержимого из лакун небных миндалин используется промывание их специальным шприцем с канюлей. Наиболее эффективный способ санации лакун — гидровакуумаспирация. Основан на аспирации содержимого лакун небных миндалин с помощью отрицательного давления и их одновременного промывания антибактериальной жидкостью. Положительный эффект отмечается у 85% больных. Используется аппарат «Тонзиллор» — для одновременного воздействия на миндалину лекарственного вещества и низкочастотного ультразвука.

Нами (И. Алещик, О. Хоров, В. Меланьин — бывший зав. кафедрой) предложено запатентованное оригинальное устройство для лечения хронического тонзиллита путем одномоментной аспирации содержимого лакун небных миндалин и их промывания антисептическими средствами. Для промывания лакун небных миндалин применяют левамизол, фурацилин, диоксидин, тималин, тимоген, йодинол, хлорфиллипт, тонзилгон, мирамистин, минеральную воду, настой травы чистотела, озонированный раствор и др.

Мы (те же вышеуказанные авторы) предлагаем следующую схему медикаментозного лечения.

При явлениях вторичного иммунодефицита — иммуномодуляторы: эхинацея (0,4 по 1 капсуле 3 раза в день, 3 недели), тонзилгон (по 25 капель или по 2 драже 5–6 раз в сутки, 1–6 недель), ингаляции с 1% раствором дибазола (10 процедур).

При выраженных иммунологических отклонениях — ликопид (0,001 по 1 таблетке 10 дней), тималин (0,01 по 1 инъекции в/м 10 дней), полиоксидоний (по 6–12 мг в/м 5–7 инъекций через день), метилурацил (по 0,3–0,5 г 2–3 раза в день). Можно использовать аутовакцину из убитых микроорганизмов, выявленных на небных миндалинах больного.

Основной критерий для назначения иммуномодулятора — клиническая картина заболевания, трудно поддающегося адекватному лечению.

Для коррекции витаминного статуса — антиоксикапс по 1 капсуле в день в течение 3 недель, 6% раствор витамина В1 по 1 мл (чередовать через день с 5% раствором витамина В6 по 1 мл) внутримышечно по 10 инъекций каждого препарата.

При грибковом дисбактериозе глотки — специфические противогрибковые препараты флуконазола (дифлюкан внутрь по 50 мг в день 2–3 недели), пимафуцин, низорал, орунгал, экзифин. Шприцем для промывания в лакуны небных миндалин вводим содержимое свечи пимафуцин, предварительно подогретой до 38°–40°С (при этом мазь становится жидкой, а при температуре тела принимает плотную консистенцию и длительно сохраняется в лакунах небных миндалин). В конце курса лечения и через 2 недели после него осуществляем повторное бактериологическое обследование содержимого лакун небных миндалин.

В комплексном лечении дисбактериоза важное место отводим эубиотическим препаратам: бифидумбактерин (внутрь за 20–30 минут до еды по 5 доз 2 раза в день 4 недели), лактобактерин, колибактерин, энтерол, бификол, бифилакт, бактисубтил, аципол, линекс, биоспорин.

Для устранения условий размножения микроорганизмов и повышения местного иммунитета назначаются полоскание горла 10% раствором тонзилгона, раствором йодинола и воздействие на зону регионарного лимфаденита ультразвука (по 6 минут с каждой стороны, 7 сеансов). Проводится облучение небных миндалин рассеянным пучком лазера через открытый рот в течение 10 минут (курс лечения — 5 процедур). Лазеропунктура — по биологически активным точкам (P9, GI18, IC17, IG3, E6, TR4), время воздействия 40 секунд на каждую (курс — 8 процедур). При тонзиллогенной интоксикации в виде длительного субфебрилитета назначается ВЛОК в течение 10 минут (5 процедур).

Курсы лечения повторяют каждые 6 месяцев в течение 2 лет.   Коэффициенты клинико-лабораторных критериев  

Критерии

Показатели

Коэффициент

Возраст

0–7 лет

8–14 лет

15–40 лет

41–50 лет

старше 51 года

-2

1

2

1

0

Длительность заболевания

до 1 года

1–5 лет

более 5 лет

0

1

2

Частота ангин и обострений

хронического тонзиллита в год

ангин нет

до 1 раза в год

2 раза в год

3 раза и более в год

0

1

2

3

Патологический секрет в лакунах

слизь, казеозные пробки

жидкий гной

1

2

Состояние небных миндалин

спаяны с небными дужками

рубцовоизменены

1

2

Региональный лимфаденит

есть

1

Сопутствующие заболевания

есть

2

Функциональные осложнения

есть

3

Общий анализ крови

лейкоцитоз, ускоренная СОЭ

1

Вторичный иммунодефицит

легкий дисбаланс

выраженный дисбаланс

1

2

Бактериологическое исследование

небных миндалин

нет роста

бактериальная флора

грибковая флора

грибки + бактерии

0

1

2

3

Результаты консервативного лечения

нет улучшения

эффект кратковременный

стойкая ремиссия

3

1

-2


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.