Погрешности в распознавании опухолей яичников

В группу женщин, среди которых следует активно искать опухоли придатков матки, необходимо включать пациенток с бесплодием и гипоплазией половых органов. (Окончание. Начало в №№ «МВ» от 26 февраля, 5 и 12 марта с. г.).   Для раннего выявления злокачественных новообразований придатков матки нами выделены группы высокого риска, в которые входят следующие женщины:

  • с нарушением функции яичников и кровотечениями в менопаузе;
  • ранее оперированные: по поводу доброкачественных кист (один из яичников оставлен); по поводу рака молочной железы или желудочно-кишечного тракта;
  • находящиеся под наблюдением с миомой матки;
  • имеющие сомнительный диагноз узловатой миомы матки;
  • страдающие хроническими «воспалительными процессами» придатков с тубоовариальными образованиями, не поддающимися консервативному лечению;
  • больные, имеющие выпот в серозных полостях (брюшной, плевральной);
  • с неясными образованиями в малом тазу.
Мала «крошка», но коварна   Врачам-гинекологам приходится решать довольно трудную задачу при возникновении у больных редких опухолей яичников, исходящих из стромы полового тяжа. Это гранулезоклеточная опухоль, текаклеточная или арренобластома, относящиеся к разряду гормоноактивных. Вследствие повышения в крови содержания эстрадиола у больных формируется железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, которую можно обнаружить морфологически. Сами же опухоли в начальной фазе бывают настолько малы, что ни пальпаторно, ни с помощью УЗИ не диагностируются. Распознать эти крохотные новообразования помогают правильная оценка анамнестических данных и результаты исследования цитогормональной реакции влагалищного мазка. Для иллюстрации приведу краткие выписки из двух историй болезней — больной М. и больной И. (см. Случаи из практики). Пример с больной М. свидетельствует об ограниченных возможностях пальпаторного и ультразвукового исследований при распознавании гранулезоклеточной опухоли яичника небольшого размера. Правильная оценка клинического течения заболевания объяснила ее эстрогенное влияние, проявляющееся повышенным либидо, гиперплазией эндометрия и отсутствием эффекта от гормонотерапии. Наличие яркой картины заболевания у пациенток с опухолями стромы полового тяжа позволяет выявить их в ранней стадии. Своевременная диагностика определяет исход лечения и благоприятный прогноз. В распознавании указанных опухолей главную роль играют клинические данные.   Либидо… в 80 лет   Чем показательны приведенные наблюдения? Во-первых, они свидетельствуют об относительной редкости опухолей стромы полового тяжа и сложности их морфологического строения. Во-вторых, яркие проявления заболевания способствуют распознаванию преимущественно на анамнестических данных. Морфологические и рентгенологические результаты исследования имеют лишь косвенное значение, поскольку размеры таких опухолей на ранних этапах бывают небольшими. В-третьих, ультразвуковая диагностика — за пределами возможностей метода в силу небольших размеров опухоли, что отмечено у одной больной. В-четвертых, у других таких пациенток опухоли отличались по морфологическому строению, но клинические проявления были одинаковыми. Больные выглядели моложе своих лет, половые органы их не имели возрастной атрофии, у всех отмечалось повышенное либидо и возобновление менструальноподобных кровянистых выделений на фоне менопаузы. У 80-летней И., страдающей арренобластомой, тот же доминирующий признак — менометроррагия. Наличие этого симптома подтверждает мнение Е. Т. Антошечкиной (1987), что феминизирующее влияние опухолей стромы полового тяжа у пожилых больных отличает их от вирилизирующего эффекта новообразований у молодых. Морфологические проявления гиперэстрогении у этой больной выражались в гиперплазии эндометрия, его полипозе и развитии интраэпителиального рака эндометрия. Гранулезоклеточная опухоль и арренобластома в приведенных случаях морфологически отнесены к разряду доброкачественных. Поскольку опухоли стромы полового тяжа нередко злокачественны, своевременные диагностика и лечение очень важны. Неоценимую помощь оказывает правильно собранный анамнез, при этом надо задавать понятные людям вопросы, касающиеся сексуальной жизни. Цель столь подробного описания распознавания гормонопродуцирующих опухолей яичников в том, чтобы подчеркнуть значимость анамнеза при своевременной постановке правильного диагноза. Сегодня медицинские учреждения оснащены новыми диагностическими аппаратами, и врачи, увы, уделяют внимание инструментальным и лабораторным методам больше, чем общеклиническим. Нередко встречаются ошибки в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей яичников и мешотчатых образований придатков матки при гнойно-воспалительных заболеваниях. Смазанность и нечеткость контуров пальпируемых в малом тазу масс, ограничение их подвижности, связанное с наличием спаечного процесса, хроническое состояние придатков, повышенная СОЭ свидетельствуют о наличии воспалительного тубоовариального образования. Однако при длительном хроническом возбуждении придатков, когда отсутствует выраженный болевой синдром, а в малом тазу выявляются опухолевидные образования, возникшие на фоне высоких показателей СОЭ и нормального содержания лейкоцитов, предположение о злокачественной природе закономерно. УЗИ недостаточно. При спаечном процессе лапароскопия малоинформативна и рискованна из-за опасности ранения полых органов.   Лапаротомия — для сомневающихся   Чтобы избежать ошибок в подобной клинической ситуации, рекомендуется диагностическая лапаротомия. Она целесообразна во всех сомнительных случаях, особенно у больных, длительно и безуспешно лечивших воспаление маточных труб и яичников. В истории больной К. (см. Случаи из практики) показана роль лапаротомии как метода, который может одновременно решить вопросы диагностического и лечебного плана. При исследовании онкогинекологических больных он применяется на заключительном этапе и назначается в ситуациях, когда все другие, менее травматичные, методы не подтверждают и не отвергают наличие новообразования в гениталиях. В ряде случаев лапаротомия не только позволяет установить правильный диагноз, но и дает возможность определить локализацию опухоли, провести адекватную операцию. Диагностическая лапаротомия должна шире использоваться в клинической практике как метод завершающего обследования онкогинекологических больных при проведении дифференциальной диагностики между опухолями яичников и матки. Если новообразования больших размеров, врачу следует не подвергать больных другим довольно сложным и малоинформативным методам исследования, а своевременно назначать лапаротомию. В практике встречаются не только факты наличия злокачественных новообразований яичников в группе больных, длительно состоявших на учете с ошибочным диагнозом миомы матки, но и случаи сочетания миомы с опухолями яичников с момента их обнаружения. Это исключает диспансеризацию и требует хирургического лечения. Определенную роль в том, что злокачественные опухоли выявляются в далеко зашедшей стадии, а доброкачественные — при достижении гигантских размеров, играет низкая санитарная культура населения. Ведь иногда больные знают о том, что у них киста или миома матки, но какое-то время упорно отказываются от операции…   Случаи из практики Больная М., 62 года. Из анамнеза установлено: после 15 лет менопаузы появились мажущие кровянистые выделения. Обследована цитологически, морфологически, эндоскопически. В соскобе из слизистой матки выявлены участки эндометрия в фазе гиперплазии. В связи с этим назначена гормонотерапия тестостерона пропионатом в течение 3 мес. Кровянистые выделения прекратились и отсутствовали 10 мес.; потом возобновились. Повторно выполнен кюретаж. В биоптате из слизистой оболочки полости матки обнаружен полип эндометрия в фазе пролиферации. При УЗИ диагностирована картина полипоза эндометрия. Изменений со стороны придатков матки нет. Для лечения снова назначена гормонотерапия с использованием оксипрогестерона капроната по 250 мг 3 раза в неделю в течение 3 мес. Существенного эффекта не получено. Отмечено повышение либидо. При повторном поступлении в РНПЦ онкологии и медрадиологии пальпаторно в малом тазу изменений матки и придатков не обнаружено. Гистероскопически установлена картина полипоза эндометрия, подтвержденная гистологически. При УЗИ патологических изменений матки и придатков не выявлено. Поскольку эффекта от проведенной гормонотерапии не было, предположили наличие гормонопродуцирующей опухоли яичников небольших размеров. Выполнены гистерэктомия, аднексэктомия. При ревизии органов малого таза видимых изменений со стороны матки, труб и левого яичника не найдено. В правом яичнике — новообразование диаметром 4,5 см; удалено и направлено на срочное гистологическое исследование. Микроскопически диагностирована гранулезоклеточная опухоль.   Больная И., 80 лет. Менопауза наступила в 50. А через 19 лет появились ежемесячные циклические кровянистые выделения, длящиеся несколько дней. 10 лет к врачу не обращалась. В связи с маточным кровотечением госпитализирована в гинекологическое отделение районной больницы. С лечебной и диагностической целью выполнен кюретаж эндометрия. Гистологически диагностирована железисто-кистозная полиповидная гиперплазия эндометрия. Кровянистые выделения после кюретажа не прекратились. Последние 8 мес. они беспорядочны. Медикаментозное лечение не помогало. Больная повторно обратилась к гинекологу. Заподозрен рак матки. При поступлении в РНПЦ онкологии и медрадиологии жаловалась на повышенное либидо. Гинекологическое исследование обнаружило значительное маточное кровотечение и увеличенную (до 12 см в диаметре) матку мягковатой консистенции. Придатки из-за выраженного спаечного процесса в малом тазу и смещения органов в грыжевой мешок в правой паховой области не определялись. В периферической крови — низкое содержание эритроцитов — 2,2·1012 /л, гемоглобина — 82 г/л, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Гиперэстрогенный тип влагалищного мазка — IV. На УЗИ выявлено, что эхоструктура матки у 80-летней больной характерна для женщин репродуктивного возраста, яичники не просматривались. Клинический диагноз: гормонопродуцирующая опухоль яичников, постгеморрагическая анемия, менометроррагия. Проведена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости и малого таза обнаружено, что слепая кишка, сращенная с нижним полюсом большого сальника, смещена в грыжевой мешок через расширенное паховое кольцо справа. В этом же конгломерате находилось интимно спаянное со стенками слепой кишки опухолевое образование мягкой консистенции, распадавшееся при отделении от кишки и исходившее из правого яичника. Оно представлено некротическими массами с капсулой синюшного цвета. Матка увеличена до 12 см, стенки ее утолщены (2–2,6 см). Эндометрий резко гиперплазирован, определялись два интрамуральных фиброматозных узла. Левые придатки без особенностей.   Больная К., 45 лет. При поступлении в РНПЦ онкологии и медрадиологии жаловалась на постоянные тупые боли внизу живота в течение многих лет, но за последние 2 мес. они усилились. Гинеколог обнаружил опухолевидное образование в малом тазу, расценив его как рак яичников. Из перенесенных заболеваний отмечен сепсис, осложнившийся разлитым гнойным перитонитом. В связи с этим многократно проводилось дренирование брюшной полости. Развились спаечная болезнь и первичное бесплодие; больной назначались антибактериальные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение. А периодические боли в малом тазу и брюшной полости возобновлялись, нарушалась функция кишечника, поднималась температура. Бросалась в глаза бледность кожи, с сероватым оттенком. При ректовагинальном исследовании определялось неизмененное тело матки, отклоненное кзади. Кпереди от матки с обеих сторон тесно прилегали опухолевидные безболезненные образования (имеющие четкие контуры, однородную структуру) и малоподвижные из-за выраженного спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости. В соскобе из слизистой полости матки выявлен полип. При кольпоскопическом исследовании на шейке — картина эндоцервикоза. Эхоскопически в проекции придатков зафиксированы кистозные полости с включением эхонегативных структур. Клинически и при УЗИ заподозрен рак яичников, однако анамнестические данные не исключали adnextumor. Проведена нижняя срединная лапаротомия. На всем протяжении к передней брюшной стенке и ее боковым отделам «прирос» большой сальник вместе со спаянными между собою петлями тонких кишок. Тупо и остро отсечены сращенные с брюшиной участки сальника, последний вместе с петлями кишок отделен от передней брюшной стенки. Малый таз запаян и перекрыт сигмовидной кишкой, сращенной с брюшиной мочевого пузыря и дном матки. После разъединения спаек обнаружено, что в опухолевидные образования, исходящие из маточных труб, «вплелись» петли тонких и толстых кишок вместе с аппендиксом. Последние отделены от них без повреждения серозы. Далее перенапряженные трубные образования пунктированы. Эвакуировано по 100 мл сливко-образного с крошковатыми включениями гноя. Левый яичник имел обычные размеры, правый — кистозно изменен и вращен в гнойник. На дне матки и по ее передней поверхности определены субсерозные фиброматозные узлы. В связи с пременопаузальным возрастом больной, наличием гнойного содержимого в маточных трубах с признаками выраженного спаечного процесса в малом тазу, а также морфологически подтвержденного полипоза эндометрия консилиум признал рациональной тотальную гистерэктомию (выполнена с некоторыми техническими сложностями). Брюшная полость дренирована с помощью резиновой трубки, выведенной через прокол в передней брюшной стенке слева.  

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.