Туберкулез глаз. Скрыт и трудноуловим

Туберкулезная инфекция, помимо легких, поражает и другие органы и ткани: кости, кожу, мочеполовую систему, кишечник и даже глаза. Туберкулез глаз коварен тем, что выбирает преимущественно молодых, работоспособных людей и снижает зрительные функции или приводит к их потере. При своевременном выявлении прогноз благоприятный. Валентина ЕЛИСЕЕВА, зав. офтальмологическим отделением 1-го городского противотуберкулезного диспансера Минска (ГПТД)   Число выявленных больных туберкулезом глаз напрямую зависит от:

  • активности процесса и интенсивности проявления внелегочных поражений;
  • уровня работы по их диагностике (составляет не более 30% от реального количества заболевших).
Признаки туберкулезной этиологии   Офтальмолог может заподозрить туберкулез при длительных, не поддающихся лечению воспалительных заболеваниях глаз. Болезнь протекает скрыто. Кроме специалиста, никто не может распознать ее на ранней стадии. Микобактерия поражает на выбор конъюнктиву, склеру, роговицу, сосудистую и сетчатую оболочки. Недуг может проявляться снижением зрения, покраснением глаз, слезотечением, светобоязнью. Офтальмологи поликлиник и стационаров общей лечебной сети ответственны за своевременное выявление таких пациентов.   Это больные с хроническими торпидно текущими или рецидивирующими эндогенными иридоциклитами, периферическими увеитами, хорио-ретинитами и панувеитами неясной этиологии, в т. ч. с вовлечением в процесс роговицы, склеры, сетчатки, ее сосудов, зрительного нерва.   Такие больные составляют поликлиническую группу повышенного риска. Им проводится обследование общего состояния организма (диагностический минимум) и органа зрения. При нахождении характерных признаков необходимо быстро направлять пациентов в противотуберкулезный диспансер. Наиболее характерные признаки туберкулезных увеитов: сальные роговичные преципитаты в зоне Эрлиха и стромальные задние синехии при наличии опалесценции камерной влаги, сохранении чувствительности роговицы; изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с постепенным нарастанием пигментации при хроническом, иногда волнообразном (обострения, ремиссии), течении заболевания. Как распознать эти признаки? В повседневной работе нужно использовать биомикроскопию, офтальмоскопию в прямом и в обратном виде (при медикаментозном мидриазе) и другие современные методики. Если офтальмологические признаки не характерны для туберкулеза глаз, больному в условиях общей лечебной сети проводятся диагностические исследования для обнаружения более вероятных факторов происхождения. Однако если этиология все же остается неустановленной, человека также необходимо направить в ПТД на специальное обследование, поскольку у 11% страдающих туберкулезом глаз офтальмологическая картина не вполне характерна. Достоверные признаки туберкулезного процесса (структура бугорка, микобактерии) можно зафиксировать лишь после гистоморфологических и микробиологических исследований патологического глазного очага. Описана верификация диагноза после микрохирургических вмешательств: при узелковом туберкулезе радужки — путем микроскопического исследования иссеченного образца, при периферическом увеите и хориоретините — исследованы извлеченные при витрэктомии структуры, при диссеминированном хориоретините — с помощью хориоретинальной эндобиопсии. Однако подобные методики верификации этиологического диагноза доступны не всегда. Подтверждение туберкулеза чаще осуществляется на основе косвенных диагностических признаков, регистрируемых при клиническом обследовании глаза и организма в целом. Основные диагностические критерии: характерная для туберкулеза глаз офтальмологическая картина; очаговая реакция на введение туберкулина (от 2 до 50 ТЕ) по типу обострения воспалительного процесса умеренной или значительной выраженности; терапевтический эффект тест-терапии туберкулостатиками узкого спектра действия (один из которых — для периокулярных инъекций, два — для системного применения). Определение этих трех критериев (или хотя бы двух) позволяет в 96–98% случаев безошибочно подтвердить туберкулезный источник заболеваний глаз у взрослых. Внеглазные локализации туберкулеза, признаки инфицирования и сенсибилизации к нему, а также соответствующие иммунологические реакции крови свидетельствуют лишь о вероятности такой этиологии. Вышеизложенный способ верификации разработан для фтизиоофтальмологов противотуберкулезных учреждений. В республике фтизиоофтальмологическая служба имеется в Минске (1-й ГПТД), Гомеле, Могилеве. В 2008 г. в Беларуси выявлено 39 пациентов: 19 жителей Минска, 9 и 6 — Гомельской и Могилевской областей соответственно, 5 — из Витебской, Гродненской и Минской вместе взятых (обследование проведено в 1-м ГПТД Минска). В Брестской области не обнаружено ни одного больного.   Алгоритм для офтальмолога   Ежегодно в офтальмологическом отделении 1-го ГПТД Минска проходят обследование и лечение около 400 пациентов — минчане и жители областей, где нет специализированной службы. После уточнения диагноза больным проводится этиотропное, достаточно длительное — до 6 месяцев, интенсивное, комплексное, контролируемое лечение в сочетании с патогенетической терапией. В условиях областного центра фтизиоофтальмологи противотуберкулезного диспансера, как правило, справляются без специалистов общей лечебной сети. Однако на районном уровне амбулаторное лечение пациентов с туберкулезом глаз обеспечивается офтальмологом и фтизиатром райполиклиники, которые руководствуются конкретными назначениями и рекомендациями фтизиоофтальмолога ПТД. Фтизиатр заполняет диспансерную карту, выдает больному бесплатно противотуберкулезные препараты, обеспечивает контролируемое лечение. Офтальмолог проводит местную этиотропную и патогенетическую терапию, поддерживает контакты с фтизиатром райполиклиники и фтизиоофтальмологом ПТД. После снятия с диспансерного учета все больные с туберкулезом глаз находятся под наблюдением офтальмологов по месту жительства. Помощь офтальмологов общей лечебной сети необходима также при лазерных и микрохирургических вмешательствах, особенно при осложнениях и тяжелых последствиях туберкулеза глаз. Хирургические операции на глазном яблоке (осложненная катаракта, увеальная глаукома, фиброз стекловидного тела, отслойка сетчатки) должны осуществляться на фоне пред- и послеоперационных курсов этиотропной терапии в соответствии с конкретными рекомендациями фтизиоофтальмологов, в т. ч. и при операциях больным с клинически излеченным туберкулезом глаз.   Случай из практики   Больная А., 49 лет, поступила в офтальмологическое отделение 1-го ГПТД с диагнозом «хронический увеит правого глаза неясной этиологии». Заболела 8 месяцев назад: заметила туман перед правым глазом, глаз покраснел, периодически появлялась боль. К офтальмологу обратилась, когда зрение резко снизилось. Неоднократно лечилась стационарно по месту жительства. Ремиссии носили кратковременный характер, стало повышаться внутриглазное давление. При очередном обострении заподозрена туберкулезная этио-логия. Пациентка туберкулезом не болела, контакт с такими больными отрицала. При клинико-рентген-лабораторном обследовании проявления туберкулеза внеглазных локализаций не выявлены. Учитывая клиническую картину, результаты обследований (в т. ч. туберкулинодиагностики) и пробного лечения установлена туберкулезная этиология увеита. Шесть месяцев пациентка получала противотуберкулезную терапию (в стационаре и амбулаторно). В связи с декомпенсацией внутриглазного давления в 3 ГКБ Минска им. Клумова проведена антиглаукомная операция. Последующие 3 года рецидивов не было, острота зрения сохраняется (0,5), внутриглазное давление в пределах нормы. При более раннем выявлении причины заболевания можно было бы избежать осложнений и сохранить зрительные функции более высокими.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.