Погрешности в распознавании опухолей яичников

Запоздалая диагностика рака яичников часто связана с врачебными погрешностями и другими недостатками в организации медицинского обслуживания. Запущенность заболевания (IV клиническая группа) по вине врачей отмечается более чем у каждой второй женщины. Всех их прежде осматривали врачи общей лечебной сети. Повышение онкологической настороженности и квалификации докторов указанного профиля, преемственность между ними и представителями специализированной онкологической службы — надежный путь, по которому должна проводиться ранняя диагностика злокачественных новообразований. Вот почему анализ ошибок и трудностей, встречающихся в повседневной практике, важен не меньше учебника. К сожалению, сведения о запоздалой диагностике обсуждаются врачами неохотно; неэффективность лечения больных объясняется чем угодно, только не поздней диагностикой. Изучение причин ошибок — одно из условий профессионального совершенствования врача любой специальности. Мне хотелось бы помочь практическим врачам в выявлении опухолей яичников на ранних стадиях развития, снизить при этом частоту ошибок диагностического и лечебного характера.   Предостережение терапевтам   Именно к своему участковому доктору в большинстве случаев обращаются больные, ощутив у себя невыраженные боли в животе, пояснице, с нарушениями в работе желудочно-кишечного тракта, слабостью, похуданием, недомоганием, быстрой утомляемостью, потерей трудоспособности и т. д. В связи с неопределенностью симптомов участковый терапевт направляет больную к фтизиатру, кардиологу, гастроэнтерологу или хирургу. Каждым консультантом назначаются методы исследования применительно к своей специальности. Но полученные данные глубоко не анализируются либо неправильно интерпретируются. Тем временем нераспознанный опухолевой процесс продолжает развиваться… Оценивая наблюдения далеко зашедших форм рака яичников у этих больных (см. ниже Случаи из практики), обращаю внимание на то, что ошибки, видимо, были обусловлены отсутствием специфических проявлений недуга и таких гинекологических симптомов, как мено- и метроррагии. В результате пациентки надолго попадали в контингент терапевтических, продолжительное время безрезультатно лечились, а физиотерапевтические процедуры еще и провоцировали рост опухоли. Ошибки возникли потому, что врач был недостаточно знаком с методами выявления рака и не исчерпал всех диагностических возможностей, чтобы его распознать. Диагностические погрешности в определении рака яичников кроются в недооценке имеющихся симптомов, неправильном толковании отдельных признаков заболевания, несоблюдении принятых правил при пальпации живота. Грубейшей ошибкой, отрицательно повлиявшей на прогноз заболевания, бесспорно, было назначение электрофореза. Следует помнить, что злокачественные опухоли яичников обычно не имеют острого начала и температурной реакции, не отличаются четкой картиной. Кахексия не характерна даже при далеко зашедшем раке яичников, вид не всегда соответствует тяжести заболевания. По мере роста опухоли нарушаются функции желудочно-кишечного тракта: дискомфорт и запоры, увеличение живота за счет накопления свободной жидкости в брюшной полости. Последний симптом очень важен в диагностике злокачественных опухолей яичников. Признаки скопления жидкости следующие:

  • увеличение окружности живота;
  • тупой звук при перкуссии над «опухолью» или боковой частью живота, занятой жидкостью;
  • свободное перемещение ее в полости живота при перемене положения тела;
  • ощущение зыбления (флюктуация от руки, приложенной к брюшной стенке, при постукивании по противоположной стороне живота).
(Продолжение следует).     Рак яичников — наиболее агрессивное злокачественное заболевание органов женской репродуктивной системы. Выявление его на ранних стадиях чрезвычайно актуально. Новообразования яичников занимают первое место по смертности среди злокачественных опухолей женских гениталий. В последние годы в республике отмечена тенденция к увеличению заболеваемости. Отдаленные результаты лечения неудовлетворительны. К 5-му году две трети больных от числа лечившихся уходят из жизни. Главная причина — позднее выявление (в III–IV стадиях), когда лечебные воздействия уже малоэффективны.   Случаи из практики   Больная X., 72 года. Направлена в  НИИ онкологии и медрадиологии (ныне — РНПЦ онкологии и медрадиологии) для уточнения диагноза в связи с подозрением на рак яичников. Жалобы на слабость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, горечь во рту, похудание, увеличение живота, чувство распирания в нем. Болеющей считала себя полгода. По поводу указанных симптомов обследовалась в терапевтическом отделении ЦРБ в течение 2 месяцев. Для уточнения диагноза проводилось УЗИ печени — выявлен поликистоз. Выполнялась фиброгастроскопия; обнаружили язвенный гастрит и назначили симптоматическое лечение. Но состояние не улучшилось. При повторном обследовании отмечено прогрессирование «поликистоза печени». Клинически зафиксирована асцитическая жидкость в брюшной полости. Рентгенологически в легких обнаружено затемнение с обеих сторон с косым уровнем жидкости, достигшим IV ребра. Затемнение расценено как экссудативный плеврит вследствие пневмонии. Назначен курс антибактериальной терапии. Все безуспешно. Больная получила консультацию у областного хирурга и гастроэнтеролога. Повторно выполнена фиброгастроскопия. Обнаруженные изменения оценены как хронический гастродуоденит и дуоденогастральный рефлюкс. Консилиум поставил диагноз: поликистоз печени, хронический гастрит с нарушением секреторной функции, плеврит. Женщину консультировал также областной кардиолог, выявил у нее выраженную синусовую тахикардию и экстрасистолию. Опять назначили антибиотики и сульфаниламиды. Электрофорез на область желудка. А слабость, одышка, тяжесть в животе нарастали. Только тогда направили на консультацию к онкологу, который и заподозрил рак яичников. Больная госпитализирована в онкогинекологическое отделение института. При поступлении кожные покровы серые, с желтоватым оттенком. Передвигалась с трудом из-за одышки и слабости. Живот увеличен, на уровне пупка до 98 см. Пальпаторно в брюшной полости обнаружена опухоль 25–30 см, асцит. В плевральной полости — свободная жидкость. При гинекологическом исследовании установлено, что в опухолевый конгломерат вовлечены матка и придатки, метастазы определялись в большом сальнике. На УЗИ — в печени множественные метастазы. Цитологически в пунктате из опухолевых узлов в прямокишечно-маточном углублении обнаружены клетки папиллярной аденокарциномы. Диагностирован рак яичников IV стадии с метастазами в печень, большой сальник, плевру и обсеменение брюшины; асцит; гидроторакс… Анализ показывает, что сбор анамнеза у больной, видимо, был односторонним и бессистемным, а осмотр — поверхностным. Врачи, наблюдавшие пациентку целых 2 месяца, недостаточно владели методами физикального исследования и необъективно оценили полученные данные. Они объясняли, что жидкость в плевре появилась вследствие ее воспаления, метастазы в печени трактовали как поликистоз, свободную жидкость в брюшной полости — как сердечную недостаточность. Каждый рассматривал различные симптомы заболевания с точки зрения своей специальности, не оценивая физикальные данные, не сопоставляя их с данными УЗИ или эндоскопии. Для установления правильного диагноза и своевременного направления больной в онкологический стационар было достаточно грамотно и методично провести пальпацию живота… Приведу еще один пример, говорящий о недооценке клинической картины, игнорировании методов цитологического исследования пунктатов из асцитической жидкости и из увеличенных лимфатических узлов для постановки диагноза «рак яичников».   Больная М. Обратилась в районную поликлинику с жалобой на плохое самочувствие и в тот же день была госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом «обострение анацидного гастрита». В стационаре районной больницы провела более 3 месяцев, но правильный диагноз так и не был установлен. Более того, эта женщина находилась под наблюдением районной поликлиники 20 лет! Пять раз лечилась в стационаре, восемь раз осматривалась гинекологом. Патологии женских половых органов не обнаружено; каких-либо изменений не зафиксировано осмотревшим ее гинекологом и в день поступления в стационар. Хотя были видны увеличение живота, одышка, нарастание слабости, ухудшение аппетита. Однако перкуторное исследование брюшной полости на выявление в ней свободной жидкости не проводилось, даже несмотря на то, что рентгенологически зафиксировано появление ее в плевральных полостях. Уточнить бы характер гидроторакса, но попыток не было. В стационаре врач выявил в надключичной области увеличенные лимфатические узлы, расценив их как лимфаденит. Назначены повязки с мазью Вишневского. В связи с одышкой и резко увеличенным объемом живота проведена пункция брюшной полости. Эвакуировано 8 л асцитической жидкости, но без ее цитологического исследования.После пункции повторное гинекологическое исследование не проводилось. Заключение терапевта: двусторонняя нижнедолевая паренхиматозная пневмония, хронический гастрит, анасарка невыясненной этиологии. Видя, что лекарства не помогают, женщина отказалась от дальнейшего пребывания в районной больнице и обратилась в областную клинику. В смотровом кабинете ее осмотрела акушерка и сразу же обнаружила метастазы в надключичных лимфатических узлах, опухолевые конгломераты в животе, исходящие из яичников. Она и диагностировала рак яичников. Углубленное обследование в стационаре подтвердило диагноз: рак яичников IV стадии, асцитная форма, гидроторакс, метастазы в надключичных лимфатических узлах… Причина поздней диагностики рака яичников в том, что профилактические осмотры носили формальный характер. Лечащие врачи не имели соответствующей онкологической подготовки и не использовали арсенал средств, которыми располагала районная больница. Двусторонний плеврит при рентгенологическом исследовании грудной клетки расценен как осложнение пневмонии, хотя при этом данных о ее наличии не имелось. Большой живот из-за скопления жидкости ошибочно истолкован как проявление метеоризма, вызванного пневмонией и анасаркой. Пункцию увеличенных лимфатических узлов не проводили. Асцитическую жидкость на атипические клетки не исследовали. Грубейшая ошибка медиков привела к смерти. С чем не смирились родственники: в связи с длительным обследованием и запоздалой диагностикой рака яичников обратились с жалобой в Министерство здравоохранения.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.