Слабое место слабого пола

До 80% женщин, страдающих различными типами недержания мочи, к врачу не обращаются вообще. А те, кто все же приходит к гинекологу или терапевту, получают порой ответы, поражающие некомпетентностью: «У всех так!», «В вашем возрасте это обычное явление» и т.п. Между тем, существует ряд эффективных методик, позволяющих избавиться от недуга.  Когда детрузор — плохой эвакуатор

— Недержание мочи — неконтролируемое выделение мочи из не измененного мочеиспускательного канала. Самое частое среди всех хронических заболеваний у женщин. В разной степени выраженности отмечается у 40% рожавших. Столь широкое распространение (особенно в возрасте от 40 лет), низкая обращаемость за медпомощью (10–20%) позволяют отнести заболевание в ряд актуальных медицинских и социальных проблем.

Наиболее частыми формами недержания у женщин являются императивное недержание — 30% (непроизвольное выделение мочи, возникающее сразу после резкого позыва к мочеиспусканию), недержание при напряжении — 45% (при резком напряжении, чихании, кашле, во время бега, поднятия тяжести) и смешанные формы — 15%.

Причиной императивного недержания является гиперактивность детрузора (непроизвольные сокращения мочевого пузыря, появляющиеся при небольшом количестве поступившей в него мочи).

Клиника:

— внезапное возникновение неудержимого позыва к мочеиспусканию и следующее за ним непроизвольное выделение мочи (потеря мочи по пути в туалет);

— частое мочеиспускание (8 и более раз в сутки), в т.ч. ночное (2 и более раз).

Недержание мочи при напряжении обусловлено смещением проксимального отдела уретры и шейки мочевого пузыря вниз и кзади из-за родовой травмы фиброзно-мышечных структур дна таза. Так как проксимальная часть уретры лишается дополнительного воздействия на нее снаружи внутрибрюшного давления, силы сфинктера уретры не хватает для противодействия внезапному повышению давления в мочевом пузыре, что и сопровождается потерей мочи на высоте резкого напряжения.

Недержание при напряжении может развиться и в случае снижения уровня эстрогенов в постменопаузе. Гормональный сдвиг приводит к атрофии эпителия уретры, ослаблению и истончению мышц и фасций таза, силы сфинктера уретры.

Клинически проявляется непроизвольной потерей мочи.

Степени недержания мочи при напряжении:


1-я — выделение мочи при резком внезапном повышении внутрибрюшного давления (кашле, чихании, смехе и любой физической нагрузке);

2-я — при движениях с незначительным повышением внутрибрюшного давления (быстрой ходьбе, спуске по лестнице);

3-я — постоянное недержание мочи в вертикальном положении, независимо от уровня внутрибрюшного давления.

Сочетание симптомов наблюдается при смешанных формах недержания мочи: императивного и при напряжении.

Диагностика: и дневник, и «кашлевая проба»

Если непроизвольное выделение мочи возникает только при напряжении (подъем тяжестей, кашель), то можно уверенно диагностировать такое недержание. Когда это случается после появления императивного позыва, следует подозревать императивное недержание. На этом этапе обследования важен анализ дневника мочеиспусканий, который составляет сама пациентка. В нем фиксируются время и объем каждого мочеиспускания, отмечаются все императивные позывы, эпизоды недержания и смены прокладок.

К методам специальной диагностики недержания относится осмотр в гинекологическом кресле: приблизительно у половины больных выявляются опущение передней стенки влагалища и слабость мышц промежности.

Высокоинформативный метод диагностики недержания при напряжении — «кашлевая проба». Мочевой пузырь заполняется 200 мл теплого антисептического раствора. Пациентку просят вначале натуживаться, а затем кашлять. Проба считается положительной, если при кашле происходит непроизвольное выделение мочи из уретры.

При недержании обязательно выполняются общий анализ мочи и посев на микрофлору для выявления инфекций мочевыводящих путей.

Рентгеновское обследование включает экскреторную урографию, ретроградную цистографию, выполняемую в горизонтальном и вертикальном положениях, микционную цистографию. Последняя позволяет уточнить степень подвижности мочевого пузыря в вертикальном положении.

Большое значение имеет чрезвлагалищное ультразвуковое сканирование, которое дает возможность определить взаиморасположение уретры и мочевого пузыря, детализировать структуру органов малого таза и измерить задний уретровезикальный угол (недержание при напряжении приближается к 180 градусам).

Для дифференциальной диагностики недержания при напряжении применяются сложные уродинамические методики, основной целью которых является определение объемной скорости мочеиспускания, внутрипузырного давления, микционного давления и уретрального сопротивления.

Лечение: по типу и степени


Лечение зависит от типа и степени выраженности недержания; бывает консервативным или хирургическим. На эффект консервативного лечения можно рассчитывать только при легких формах заболевания.

Лекарственная терапия. Наиболее результативна при императивном недержании и сочетании с недержанием при напряжении. Чаще применяются: дриптан (оксибутинин), детрузитол (толтеродин), везикар (солифенацин). При дефиците эстрогенов — заместительная терапия; при инфекции мочевыводящих путей — антибактериальные средства. Эффективность медикаментозного лечения при императивном недержании — 80%.

Электростимуляция мочевого пузыря. Электрический ток проходит через мышцы таза и мочевого пузыря. Ослабленные мышцы таза при недержании при напряжении стимулируются и укрепляются, а при императивном недержании процедура расслабляет мочевой пузырь и предотвращает неконтролируемые сокращения детрузора.

К консервативным методам лечения недержания при напряжении (при 1-й и 2-й степенях) относятся: тренировка мышц тазового дна путем выполнения специальных упражнений, медикаментозное лечение и использование влагалищных вкладок (широко распространено в США и ряде стран Европы).

Применяется лечение холино-блокаторами, трициклическими антидепрессантами, a-адреномиметиками. Всем женщинам в постменопаузе назначается заместительная гормонотерапия эстриолом в виде влагалищных свечей.

Весьма эффективны тренировки мышц тазового дна с помощью влагалищных вкладок в виде металлических конусов. В 70–80% случаев их 3–4-месячное использование позволяет излечить недержание при напряжении легкой степени.

Из 200 методик — выбрать оптимальную

При отсутствии эффекта от консервативной терапии и 3-й степени недержания при напряжении показано хирургическое лечение.

Операция преследует цель восстановить измененные топографо-анатомические соотношения между уретрой и мочевым пузырем путем перемещения и фиксации пузырно-уретрального сегмента в нормальном анатомическом положении. Это достигается формированием дополнительной опоры мочеиспускательному каналу и шейке мочевого пузыря, а также некоторой компрессии уретры. Дополнительной опорой мочеиспускательному каналу могут быть ауто- и аллоткани, подведенные под уретру в виде своеобразной петли (петлевые операции).

Известно более 200 операций и их модификаций лечения недер-жания при напряжении. Однако испытание временем выдержали только вмешательства, сущностью которых является изменение заднего уретровезикального угла с уменьшением расстояния шейки пузыря до лонного сочленения. Базовой операцией является кольпо-уретровезикопексия по методу Маршала–Марчетти–Кранца и Берча. Осуществляется путем подшивания передней стенки влагалища справа и слева от пузырно-уретрального сегмента к надкостнице внутренней поверхности лонных костей или к связке Купера (операция Берча). У данной операции и ее модификаций есть общий недостаток — часто развиваются рецидивы. Поэтому сегодня предпочтение отдается петлевым операциям, при которых проксимальный отдел уретры и шейка мочевого пузыря перемещаются вверх тесьмой из синтетических материалов.

Наибольшей популярностью пользуется методика TVT («свободная влагалищная петля»). Под проксимальным отделом уретры со стороны влагалища проводится синтетическая тесьма в виде петли, а оба конца этой тесьмы выводятся на переднюю брюшную стенку с помощью изогнутых игл. Петля создает надежную подпорку шейке мочевого пузыря и проксимальной уретре, удерживает их в зоне гидродинамической защиты, что и обеспечивает удержание мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления.

Операция TVT, обладая несомненными достоинствами, все же имеет значительные недостатки: высокая стоимость набора приспособлений для вмешательства; технически крайне сложное (из-за особенностей хода волокон в тесьме) повторное корригирующее вмешательство в случае, если не удается достичь эффекта удержания мочи.

На наш взгляд, перспективна модификация операции TVT, разработанная польским профессором Лоренцом (J.Lorenz). Она уже освоена урологами Минска и Гродно. Простота выполнения, дешевизна используемых материалов, малая инвазивность вмешательства, хорошие функциональные результаты и возможность легко выполнить повторное вмешательство при неудачном исходе первой операции, позволяют высоко оценить этот метод хирургического лечения недержания мочи при напряжении у женщин и рекомендовать его для использования в практике.

Лоренц назвал свою операцию «Суспензия уретры нитями «3–2–1». Выполняется под перидуральной анестезией. Обезболивание должно обеспечить пациентке возможность адекватно кашлять по требованию хирурга на определенном этапе операции.

Под слизистой передней стенки влагалища на уровне шейки мочевого пузыря на расстоянии 1 см друг от друга проводятся 3 монолитные капроновые нити. Вкол и выкол иглы с нитью делаются в разрезах слизистой длиной 1 см в углах между передней и боковой стенками влагалища на уровне шейки мочевого пузыря. Наиболее высоко проходящая нить расположена на уровне внутреннего отверстия уретры. Проведенные три нити под слизистой влагалища выполняют роль тесьмы из набора TVT.

Двумя иглами-перфораторами концы нитей выводятся в поперечный разрез на переднюю брюшную стенку. Перед этим выполняется цистоскопия для исключения ранения перфораторами мочевого пузыря. Если подтверждена его целостность, то нити, выведенные в рану передней брюшной стенки, связываются над апоневрозом без натяжения и таким образом создается дополнительная подпорка для про-ксимального отдела уретры. Рана брюшной стенки ушивается.

Во время кашля или натуживания напряжение мышц живота вызывает смещение сформированной петли вперед. При этом оказывается давление на шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры в передне-заднем направлении, что и вызывает сужение просвета шейки пузыря и уретры в поперечном направлении и обеспечивает удержание мочи.

Если степень натяжения нитей адекватная, то большинство оперированных начинают мочиться по-сле 1–2 разовых катетеризаций мочевого пузыря. Если же превышает необходимую, то у больных развивается задержка мочеиспускания, требующая периодической катетеризации мочевого пузыря или ослабление натяжения нитей.

За 2006 г. мы прооперировали 38 пациенток по данной методике — у 36 получен хороший результат.

От редакции.Подробно техника операции Лоренца приведена в книге Н.А.Нечипоренко, М.В.Кажиной, В.В.Спаса «Урогинекология» («Высшая школа», Минск, 2005).

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.